Abdominal reapproximation anchor system (ABRA) を使用したOpen abdominal managementの1例(A case of open abdominal management with abdominal reapproximation anchor system (ABRA))

はじめに：重症腹部外傷や重症腹腔内感染症に対するopen abdominal management（以下OAM）の概念は近年急速に広まりつつある。多くは根治的閉腹が可能であるが，不可能な症例もある。根治的閉腹が不可能な症例に対する閉腹方法に関するデバイス選択は明確でなく，様々な報告がみられる。今回我々は，abdominal reapproximation anchor system（以下ABRA）を用いた閉腹を行い良好な転帰を得た。症例：30歳代，体重125kg，body mass index 41.7の男性である。急性心筋梗塞による院外心停止で救急搬送されたが，蘇生され神経学的予後は良好（Glasgow Outcome Scale：good recovery）となった。その後，原因不明の重症急性膵炎を発症し，経過中に感染性膵壊死に伴う下行結腸穿孔を来し，左半結腸切除術・盲腸人工肛門造設術を施行した。術後，横行結腸断端漏や出血等を合併し，OAMとなった。閉腹に向けWittmann patchを装着したが，腹壁創縁の壊死を認め中止とした。腹膜の浮腫や腹壁の退縮が著明のため，ABRA＋V.A.C.systemを用いた閉腹術を行い，ABRA装着後21日目に根治的閉腹術を施行した。重篤な合併症はなく，第233病日転院となった。結語：Wittmann patchを用いた根治的閉腹が困難な長期OAM症例に対しABRAを用い閉腹に成功した1例を経験した。 Although the use of open abdominal management (OAM) is becoming prevalent in cases of severe intra–abdominal infection or trauma, the optimal devices for use in delayed OAM remain to be established. We report a case in which delayed primary closure was achieved using an abdominal reapproximation anchor system (ABRA). A male patient in his thirties (weight: 125kg, body mass index: 41.7) was taken to the hospital for cardiopulmonary arrest caused by acute myocardial infarction. He was successfully resuscitated and his neurological prognosis for recovery was good. However, he developed severe acute pancreatitis of uncertain cause and colon perforation. Left hemicolectomy was performed and a colostomy was created after 41 days in the hospital. After the operation, complications such as colon stump leakage and bleeding occurred, and OAM was performed. We attempted to close the abdomen using a Wittmann patch, but failed because of necrosis of the abdominal wall. At this point, temporary abdominal closure was performed using the ABRA in combination with the V.A.C. system. After 21 days with the ABRA, definitive abdominal closure was achieved. No complications occurred after this operation. We experienced success in definitive abdominal closure using the ABRA in a case of extended OAM. 近年，重症腹部外傷や急性腹症におけるopen abdominal management（以下OAM）は多くの施設で施行されている。しかし，長期間のOAM後の閉腹方法についての標準治療は施設ごと，症例ごとに様々な方法が用いられている 1。我々は長期OAM後の閉腹が困難な場合，Wittmann patch（Starsurgical, Inc, Burlington, WI）の使用を第1選択としている。しかし，長期にわたるOAMによる腹壁創縁壊死等によりWittmann patchの装着継続が困難だった症例に対し，abdominal reapproximation anchor system（以下ABRA）を使用し，良好な転帰を得たので報告する。 ABRAは，dynamic fascial closure systemとしてCanica社（Canica design, Almonte, Ontario, Canada）により開発された閉腹専用キットである。主に臓器保護用シリコンシート，Button Anchor，Elastomerからなる。2006年，OAM後の腹壁欠損に対する一時的閉腹デバイスとしてUrbaniakらにより最初の報告がされた 2が本邦での保険認可はなく，導入されていない。我々は，当院倫理委員会に使用許可を得て個人輸入で使用した。 30歳代の男性。身長173cm，体重125kg，body mass index 41.7。院外心肺停止のため救急搬送された。経皮的心肺補助装置を用いた蘇生により自己心拍は再開した。急性心筋梗塞が原因の心停止であり，緊急経皮的冠動脈形成術を施行後，低体温療法（34°C，24時間）をはじめとした集中治療を行った。神経学的予後は良好であった。 低体温療法終了後から原因不明の重症急性膵炎（予後因子5点，CT grade 3，厚生労働省急性膵炎重症度判定基準（2008））を発症し，集中治療を施行した。第41病日，感染性膵壊死に伴う下行結腸穿孔を来し左半結腸切除術を施行したが，横行結腸断端漏や出血等の合併症を来しショック状態となり第51病日再手術を施行した。再手術では，膵壊死部からの持続的な出血を認め止血困難であることや術中もショックが遷延することからガーゼパッキング術を施行しOAMとした。第53病日，パッキング除去術目的に再々手術を施行したが腸管浮腫や腹壁退縮などのため閉腹不可能となったため継続してOAMの方針とし根治的閉腹に向けてWittmann patchを導入した。この時のWittmann patch装着前の腹腔内圧（intra–abdominal pressure；以下IAP，膀胱内圧で代用）は12mmHgであった。しかし，腹腔内膿瘍を併発し連日の洗浄を要する状態となったことからOAMは長期に及び，さらには腹壁創縁の感染・虚血に伴う壊死を認め，Wittmann patchによる閉腹を断念した。そこでABRAによる閉腹を目指す方針とし，第110病日（OAM開始後59日）にABRA，V.A.C. systemを装着した。 装着は全身麻酔下に手術室で行った。使用説明書通りに腹腔内に専用シリコンシートを敷いて臓器を保護し（Fig.1b），腹壁から5cm離してCanulatorを用い伸縮性のひも（Elastomer）を創縁に沿い両側の腹壁に通した（Fig.1c, d）。このElastomerを腹壁固定具（Button Anchor）に装着し3cm間隔で腹壁に固定した。Elastomerは，Elastomer Retainerと呼ばれるプラスチックのパイプ（Fig.1d）にあらかじめ刻まれた溝を通して創縁内に収まるようにした。その上から閉鎖吸引療法デバイスのV.A.C. system（KCI, San Antronio, TX）を装着した（Fig.1e）。 Method of using the abdominal reapproximation anchor system (ABRA). a: Mark the site of 5cm from the wound edge. b: Put a silicon sheet between (arrow) the bowel and peritoneum for protecting organs. c: Pass the Elastomer (arrow) into the abdominal cavity from the body surface. d: Fix Elastomer with the anchor (arrow). e: Fit the V.A.C. system. 術後は24–48時間ごとにベッドサイドで十分な鎮静，鎮痛管理下にElastomerを外し両側腹壁をマッサージするように用手的に寄せていき，無理のない範囲でElastomerの固定位置を閉腹方向に移動させていく“the move”を繰り返した。この間は，手術室に移動せずにベッドサイドで連日処置可能であった。Table 1に創部の大きさとIAPの経過を示す。ABRA装着前25cm×22.5cmの大きさであった開腹創（Fig.1a）は日に日に縮小した（Fig.2）。第130病日（ABRA装着後第20病日）には両腹壁創縁の距離が1.8cmとなった（Fig.2c）ため第131病日（ABRA装着後第21病日）根治的閉腹術を施行した（Fig.2d）。Approximationに伴うIAP上昇は認めなかった。術後経過は良好で，第233病日リハビリテーション目的に他院転院となった（Fig.2f）。 Course to closure. a: 1st day after ABRA. b: 8th day. c: 20th day. d: After definitive abdominal closure (DAC). e: 30th day after DAC. f: Discharge. It is not allowed abdominal incisional hernia (113th day after ABRA). 本症例では，原因不明の膵炎に重症感染性膵壊死を合併し，さらに術後合併症により繰り返した開腹手術，その術中や反復手術間での大量輸液による腸管浮腫や組織浮腫による腹腔内圧上昇に加え，長期のOAMにより腹壁退縮を来したことで根治的閉腹が困難となった。 OAMでは全身状態の改善に伴い，根治的閉腹が可能となる症例が半数以上を占めるが，約30–40%は長期化し閉腹困難となる 4, 5。閉腹不可能な症例には，高率に腸瘻などの合併症が併発し，数か月かけて肉芽形成や植皮術を行うことで，計画的巨大ヘルニアを作成することとなる。これにより，患者への精神的ストレスは多大なものとなり，また入院期間の延長や医療費の増大等の影響がみられる 3。そのため，長期OAMの閉腹困難症例に対して，様々な閉腹方法が考案されている。現在，①vaccum–assisted closure deviceを用いたnegative pressure wound therapy（以下NPWT），②Wittmann patch，③dynamic closure，④腹直筋前鞘反転法，⑤遊離植皮術等が閉腹方法として報告されている 1, 3, 4。しかし，標準的治療は確立されていないのが現状である。 NPWTについては，腹腔内感染症が存在する場合の閉腹成功率は33%程度と低く 5，感染症存在下の使用は推奨されない。そのような場合を除けば，高い閉腹成功率が多く報告され，有用と考えられている 1, 4。しかし，腹壁を物理的に正中方向へ引き寄せる張力はない。 一方，Wittmann patch，dynamic closureは腹壁に直接正中方向に張力をかけることで閉腹に導く方法で，その有用性の報告がなされている 1, 3。当施設では，7日以上のOAMを要する症例に対しては2010年より積極的にWittmann patchを導入し，良好な成績を得てきた 3。 しかしながら，Wittmann patchは，腹壁に直接デバイスを縫合するため縫合部の壊死や感染等のトラブルを経験する。しかし，ABRAは腹壁創縁には直接縫合せず，腹壁全層を貫き固定することからとくに長期に及ぶ可能性のあるOAM症例はよい適応であると考えた。 今回，我々はまずWittmann patchを導入したが，長期OAM症例であること，数回の開腹手術施行例であること，重症腹腔内感染症例であることなどから，腹壁退縮や創縁壊死が強く，装着継続が困難となった。そのため，上記のような腹壁保護可能であるABRAを装着する方針とした。 ABRAは，創縁周囲に5cmのElastomerを刺入するスペースがあれば使用可能であり，腹膜から皮膚まで腹壁を貫くことから腹壁創縁のトラブルの際にも有用であると思われた。腹壁創縁の保護により，創縁には良好な肉芽が形成され，根治的閉腹術の際に有利に働いたと考えた。今回の経験から，使用手技に関してはある程度のOAMの知識と準備が必要であるが，誰にでも簡便に使用可能であると思われる。ABRA装着後管理については24–48時間ごとのベッドサイドでの処置でapproximationを行う。我々は，通常の（Wittmann patchなどの既存の）OAM管理では筋弛緩薬を使用してこなかったが，本法では間欠的な用手的両側腹壁創縁の近接化“the move”を行う際には，十分な鎮静，鎮痛が得られていることを確認し，一時的に筋弛緩薬を使用した。筋弛緩によりapproximationは容易になると考えた。ABRAに関する大規模な研究の報告は現在のところはないが，諸外国の報告では，重症外傷や重症腹腔内感染症以外にも熱傷による腹部コンパートメント症候群に対する装着例もみられる。Candaceらは，36例にABRAを用い，装着後平均10.4日で83%の根治的閉腹術の成功を報告しており，おおむね60–100%と報告がなされている 2, 6, 7。NPWTやWittmann patchによる閉腹成功率は55–100%と報告され 1，ABRAは他のデバイスと比較しても遜色ない閉腹成功率である。合併症に関しては，腸管皮膚瘻0–20%，装着後1年間での腹壁瘢痕ヘルニア発症率は11%と報告されている 7が，長期成績については報告が待たれる。 ABRAと他のデバイスについて治療効果等を直接比較した報告は現在のところないが，早期の根治的閉腹による合併症の減少は明らかであり，症例ごとの適切な閉腹が望まれる。本邦で使用できる閉腹デバイスは少なく，ABRAを用いた閉腹例の報告は本症例が初である。本症例の経験から，とくに感染や炎症等により腹壁創面が脆弱になっている症例にはABRAは非常に有用な閉腹デバイスになり得ると考えられ，現在保険認可はないが使用を考慮してもよいのではないかと考える。 OAMから巨大ヘルニア形成や腸瘻の発症を減少させるために，ABRAを含めた閉腹デバイスの国内導入の認証と研究が待たれるところである。 腹壁創縁壊死を合併し，Wittmann patchが装着困難だった長期OAM症例に対し，ABRAを用いた閉腹を施行し根治的閉腹に成功した。 利益相反はない。

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