Santé publique québécoise, lutte contre le VIH et réduction des méfaits : gouverner par la tolérance dans la société contemporaine

L'objet de la thèse est l'analyse des logiques discursives à travers lesquelles la prévention des risques individuels et la réduction des méfaits (RM) s'institutionnalisent au sein du dispositif de lutte contre le VIH et, plus largement, au sein de la santé publique. Le but est de comprendre les modes de régulation sociale qui en découlent. La question de recherche auquelle elle tente de répondre est la suivante: quelles sont les logiques discursives par lesquelles la prévention des risques individuels et la RM se sont institutionnalisées au sein du dispositif de lutte contre le VIH et quel type de régulation sociale favorisent-elles? La démarche de recherche a dans un premier temps consisté à situer la RM en relation avec les modes de régulation sociale dominants dans le secteur de la santé publique québécoise, aux enjeux épidémiques soulevés par l'apparition du VIH, à la réponse de l'État québécois en matière de lutte contre le VIH et en relation avec les enjeux spécifiques de prévention du VIH auprès des usagers-ères de drogues. Les écrits sur l'histoire de la santé publique québécoise ont permis de constater que, si les dispositifs de sécurité mis en place tendent à réguler les pratiques à risque selon une logique de prévention des risques individuels, elles font de plus en plus appel à l'autonomie des individus et à la mobilisation des acteurs locaux. Il en est ainsi de la réponse formulée par l'État québécois pour contrer le danger d'épidémie du VIH, même s'il est reconnu de la part des experts de la santé publique eux-mêmes que cette réponse doit être globale et s'attaquer aux conditions structurelles, politiques et légales nécessaires à la réduction des conditions de vulnérabilité aux risques, notamment chez les usagers-ères de drogues. La perspective théorique de la thèse s'appuie sur le concept de bio-pouvoir de Michel Foucault et sur les travaux d'autres auteurs qui ont analysé la transformation des modes de régulation sociale dans les sociétés libérales contemporaines. Si un bio-pouvoir s'est constitué au XVIIIe siècle en prenant appui sur les libertés, le «nouveau» mode de régulation sociale qui émerge dans le dernier quart du XXe siècle a quant à lui un objectif d'autonomisation des individus et de mobilisation des acteurs locaux dans la gestion des contraintes auxquels ils sont confrontés. Cette perspective théorique permet de resituer les transformations des modes de régulation sociale dans une perspective plus large des mutations du rôle de l'État. La thèse analyse les discours officiels de la lutte contre le VIH, depuis les premières phases de la Stratégie québécoise de lutte contre le sida (1987) jusqu'à aujourd'hui. Ceux-ci sont considérés comme des significations contraintes et contraignantes qui passent à travers les rapports sociaux. Le corpus est composé des documents officiels du Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), des agences de santé publique de la région de Montréal-centre et de quelques documents d'orientations provinciales en matière de lutte contre la toxicomanie. La démarche d'analyse a consisté à identifier, par la description et l'analyse des jeux énonciatifs, les modes de régulation sociale qui émergent dans le dispositif de lutte contre le VIH. Les résultats obtenus montrent que le dispositif de lutte contre le VIH se présente comme une technologie politique qui individualise les enjeux de cette lutte par l'appel, dans un premier temps, à la responsabilité individuelle et, dans un deuxième temps, à l'autonomie des individus et à la mobilisation des acteurs locaux. Dans les premières phases de la Stratégie québécoise de lutte contre le sida, la santé publique «veille» à ce que les individus remplissent leur devoir de citoyen-ne par des actions d'éducation sanitaire axées sur la conscientisation et la persuasion. Toutefois, les cibles de son action se déplacent vers les populations dites les plus vulnérables et des mesures de promotion de la santé et de partenariats structurés visant l'«empowerment» des individus et des acteurs locaux se développent, dans un objectif de soutien de l'auto-prise en charge des risques. Les analyses montrent que la RM ouvre un espace de tolérance de facto nécessaire à la régulation des paradoxes entre les logiques d'action de l'État en direction des usagers-ères de drogues (logique de santé publique axée sur l'inclusion/mobilisation et logique de sécurité publique axée sur l'exclusion/répression) et à les faire entrer dans le «droit commun». L'objectif est de les transformer en sujets de droit et de devoir pour les fabriquer comme des sujets actifs dans la prévention des risques individuels, conformément aux orientations de la Stratégie québécoise de lutte contre le sida. La promotion de la santé et les partenariats avec les organismes communautaires sont les mécanismes par lesquels les agences de santé publique tendent à susciter l'autonomisation des usagers-ères de drogues dans la prise en charge des risques. Dans ces discours, les conditions qui favorisent la vulnérabilité au risque (prohibitionnisme, précarité sociale, etc.) ne sont pas visées par l'action au profit d'une logique de gestion des risques où les individus et leur dite «communauté» d'appartenance sont appelés à prendre en charge les problèmes auxquels ils sont confrontés, dont le risque d'infection par le VIH. Ainsi, nous concluons que la prévention des risques individuels et la RM se présentent comme des technologies politiques qui tendent à déresponsabiliser l'État à l'égard des risques qu'il contribue à produire par les lois prohibitionnistes et à reporter cette responsabilité sur les acteurs locaux par la mise en place de mécanismes visant leur autonomisation et leur mobilisation. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Autonomisation, Bio-pouvoir, Bio-politique, État, Réduction des méfaits, Régulation sociale, Risque, Promotion de la santé, Santé publique, Sécurité, VIH.

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