Cómo mejorar el razonamiento clínico en nuestros centros de salud : taller ARC y Videograbación y evaluación de entrevistas clínicas

Taller ARC. Desde hace muchos anos se viene cuestionando en Espana el modelo educativo. Es raro el dia que en la prensa escrita no aparecen articulos sobre el fracaso escolar, sobre el abandono de las aulas, sobre el poco dominio de los escolares de las lenguas extranjeras. La educacion es objeto de debate continuo, pues se supone que una educacion de calidad y adaptada a los problemas reales de la sociedad es clave en el desarrollo futuro de cualquier nacion y de la humanidad entera. El deseo de mejorar la educacion afecta tambien a la medicina. En los ultimos anos se han producido cambios en diferentes universidades de todo el mundo que han afectado a la metodologia educativa de modo sustancial. Estos cambios se iniciaron en Canada, en las universidades de Mcmaster y de Sherbrooke y consistieron, fundamentalmente, en la introduccion del aprendizaje basado en los problemas y el aprendizaje del razonamiento clinico. El origen de este proceso se puede enmarcar en los estudios sobre proceso de aprendizaje. Hoy se considera que el aprendizaje es un proceso constructivista, auto-dirigido, colaborativo, y contextual. Esta teoria se enfrenta al modelo educativo tradicional basado en la memorizacion y en la repeticion. Las sesiones clinicas ARC (aprendizaje de razonamiento clinico) responden a un modelo de formacion participativo, basado en el modelo hipotetico deductivo o analitico, que se imparten en un contexto que facilita la solucion de problemas. El clinico que participa como alumno o como docente en una sesion ARC debe ser capaz de explicitar sus conocimientos, articularlos, explicarlos, criticarlos y corregirlos. Una caracteristica fundamental de las sesiones ARC es la generacion precoz de hipotesis en los primeros momentos de la entrevista medico – paciente, tras la presentacion del caso a estudio. Posteriormente se produce la colecta de datos que puedan corroborar las hipotesis generadas y a la evaluacion de estas. A continuacion se eligen las pruebas complementarias para precisar el diagnostico y se adopta un plan de investigacion y tratamiento. La fase final de las sesiones ARC son para realizar una sintesis de todo el trabajo realizado. Es muy importante desarrollar todo el proceso de investigacion y el porque de todos pasos en el algoritmo diagnostico. En la primera etapa de las sesiones ARC tiene lugar la contextualizacion del problema a estudio y consume las tres cuartas partes del tiempo total. En esta fase se generan las hipotesis diagnosticas. El tutor o dinamizador del caso obligara a los participantes a justificar la solicitud de datos y de pruebas diagnosticas. En la segunda etapa se produce la descontextualizacion que nos servira para aplicar los conocimientos adquiridos en otras ocasiones La tercera etapa debe servir al estudiante para valorar lo que ha aprendido y lo que tiene que revisar y mejorar. La implantacion de sesiones ARC en los centros de salud puede ser una herramienta educativa adecuada a nuestro ambiente y que contribuya a una mejora del razonamiento clinico en atencion primaria. Existe evidencia cientifica que apoya la introduccion de nuevas metodologias de ensenanza en medicina. Videograbaciones y evaluacion de entrevista clinica. Existen varias posibilidades en el aprendizaje de habilidades de comunicacion. Tradicionalmente se han desarrollado en nuestras unidades docentes, cursos de entrevista clinica con una metodologia interactiva, utilizacion de videos docentes y realizacion de rol-playing. Este tipo de cursos han sido generalmente muy bien aceptados y evaluados en por los participantes. Tambien se ha utilizado la videograbacion de consultas con pacientes reales, con una metodologia PBI (Problem Based Interview) consistente en trabajo de pequenos grupos con un moderador, que estudia y analiza en profundidad las entrevistas y relacion medico-paciente. Los planes de Formacion de la Especialidad de Medicina de Familia, integran dentro de su programa curricular, la realizacion de videograbaciones en consulta, y posterior analisis y feedback con tutores docentes. El material preciso para la realizacion de las videograbaciones en consulta ha disminuido de precio y es mas asequible en la actualidad. Se aconseja que la videocamara tenga mando a distancia y entrada de microfono externo para una mejor grabacion del sonido. Existen programas informaticos accesibles que ayudan a secuenciar y comprimir los archivos de video. Es importante el solicitar al paciente su autorizacion para la videograbacion, autorizacion que puede materializarse en un documento o bien quedar registrado en las primeras secuencias de la videograbacion. Hay que explicar para que se va a utilizar la videograbacion. El que solicita el permiso es el que tiene que custodiar las videograbaciones de manera que se hace responsable de que esas videograbaciones en ningun caso van a mostrarse en otros circuitos (difusion general, paginas web de videos, etc.). Ha habido grupos de trabajo que han desarrollado diferentes parrillas o guias de evaluacion de entrevistas. Las primeras guias fueron disenadas en el mundo anglosajon (Pendelton, Cambridge-Calgary, RIAS, etc.) pero desde hace anos, contamos con guias realizadas en nuestro medio: Gatha y CICAA. Estas guias han sido validadas en nuestro medio y son las mas aconsejables de utilizar. Este tipo de herramientas se han utilizado para diferentes aplicaciones: evaluacion de entrevistas videograbadas, rol playing y pacientes estandarizados. Normalmente las videograbaciones de consultas se utilizan para dar feedback al discente en entrevista clinica. Los tutores que dan el feeback deben ser especialmente sensibles a la hora de dar el feedback. Dada la potencia de esta herramienta, igual que puede potenciar el aprendizaje, si no se hace de una manera pautada y con sensibilidad hacia el discente, puede generar un rechazo y afectar a valores como la autoestima y la motivacion docente. Las sesiones de feedback de videograbaciones deben seguir unos pasos , tener un espiritu constructivo, ser positivos valorando el esfuerzo del discente al presentar algo tan intimo como su entrevistas clinicas.

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