Important Findings from an In-depth Analysis of a Medication Incident
Notice bibliographique
Résumé
INTRODUCTION In May 2007, the Alberta Cancer Board released the document Fluorouracil Incident Root Cause Analysis1 for shared learning. The incident under analysis involved administration of a high dose of fluorouracil (4000 mg/m2; total dose 5250 mg) over 4 h instead of the intended 4 days. The protocol also included administration of a single dose of 100 mg cisplatin. The patient, a 43-year-old woman with advanced nasopharyngeal carcinoma, died 22 days later of the sequelae of fluorouracil toxicity, cumulative with cisplatin toxicity. The Institute for Safe Medication Practices Canada (ISMP Canada) was invited to provide external expertise for the root cause analysis of this event. Providing such assistance is one of ISMP Canada’s defined roles in the Canadian Medication Incident Reporting and Prevention System. The recommendations in the report1 were directed specifically toward safer management of high-dose fluorouracil protocols and may be relevant to the management of other chemotherapy agents and other high-alert medications. One of the recommendations was to disseminate widely the findings of the root cause analysis as a way to enhance awareness of the hazards identified. This article presents selected findings and excerpts from the report that are highly relevant to pharmacists. Root cause analysis is a structured process for a comprehensive system-based review of critical incidents to determine what happened, why it happened, and what can be done to reduce the likelihood of recurrence.2 Root cause analysis of a medication incident identifies hazards, issues, contributing factors, and underlying causes. This information is used to develop safeguards to prevent similar adverse events or to mitigate harm to patients if an incident does occur again.
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Comment cette classification a été obtenuedéplier
Prédiction machine sur la base complète
Imitation des enseignantsNi prévalence calibrée, ni vérité terrain. Validation humaine à venir. Le volet Gemma est une étiquette directe du modèle pour chaque travail de la base, lue sur la notice réduite au titre. Le volet Codex est un classifieur appris des 10 348 étiquettes directes de Codex et calibré sur les taux pondérés de l'échantillon; les champs sans appui suffisant ne portent aucun appel Codex. Le mode candidate est l'union des deux volets; le consensus est leur intersection. Ces sorties portent le statut machine_predicted_unvalidated et ne sont pas des étiquettes humaines.
Scores du classifieur distillé par catégorie (deux têtes)
| Catégorie | Codex | Gemma |
|---|---|---|
| Métarecherche | 0,004 | 0,028 |
| Méta-épidémiologie (sens strict) | 0,001 | 0,000 |
| Méta-épidémiologie (sens large) | 0,000 | 0,001 |
| Bibliométrie | 0,003 | 0,002 |
| Études des sciences et des technologies | 0,003 | 0,001 |
| Communication savante | 0,002 | 0,002 |
| Science ouverte | 0,001 | 0,002 |
| Intégrité de la recherche | 0,001 | 0,002 |
| Charge utile insuffisante (le modèle a refusé de juger) | 0,002 | 0,001 |
Scores machine (provisoires)
Les deux têtes enseignantes du modèle étudiant, lues sur ce travail. Un score ordonne la base pour la relecture; il n'affirme jamais une catégorie, et le statut de validation accompagne chaque rangée tel quel.
Scores de référence d'un modèle non mature (critères de maturité non atteints, 7 itérations). Un score ordonne; il n'affirme jamais une catégorie.
score_only:v0-immature-baseline · tel quel depuis la passe de notation : score_only signifie que le nombre peut ordonner les travaux, et qu'aucune étiquette de catégorie n'en découleClassification
machine, non validéePrédiction automatique; un appel candidat d’une seule source (Gemma direct ou Codex distillé), pas un consensus.
Le détail, modèle par modèle et score par score, se trouve en fin de page sous « Comment cette classification a été obtenue ».