Une dimension de plus en plus individualisée du rapport bénéfice/risque

> C’est la rentree ! Vos poches sont un peu vides mais votre tete certainement pleine des images ensoleillees de quelques jours de conges parsemes de quelques ecoles d’ete et des colloques saisonniers. Pourrons-nous vraiment vous pardonner d’avoir oublie sous le parasol ou dans l’avion le numero de Medecine/Sciences de juin/juillet ? Nous n’acceptons pas cette excuse pour le retard de vos reactions sur notre blog (www. medecinesciences.org) ou nous esperions vos commentaires sur les effets pour le moins non univoques de la depistologie [1]. Il n’est pas trop tard, d’autant que l’actualite recente nous encourage a poursuivre cette reflexion sur le rapport benefice/risque des nouveaux actes a vocation medicale auxquels nous incitent une facilite technique... qui coute cher. Par exemple, l’absence d’avantage avere du depistage du cancer de la prostate [2], tout particulierement avec la methode de dosage des PSA (2,7 millions de tests annuels en France). Chaque nouveau numero de M/S vient illustrer a sa facon la profonde mutation que vit aujourd’hui la sante en relation avec les nouvelles connaissances acquises dans les domaines de la prevention, du diagnostic precoce et de la medecine regenerative. Dans un monde toujours plus globalise, l’analyse du rapport risque/benefice pour chaque individu devient la regle. Elle bouleverse notre approche scientifique comme la regulation economique des strategies de soins. Elle fait emerger de nouveaux risques de fragmentation sociale : stigmatisation de populations a risque, sante a deux vitesses selon la capacite d’acces aux techniques de soins et a leur financement, apparition de nouveaux monopoles sur la connaissance. Elle nous oblige egalement a lutter sans cesse contre la facilite d’un « toujours plus technique », objet de consommation seduisant d’un liberalisme ambiant jouant a merveille du « mourir jeune, le plus tard possible », expression du besoin des individus de se vivre jeunes et beaux jusqu’au dernier instant. Au-dela d’un simple ajustement technique, c‘est a un changement de paradigme medical que nous assistons. C’est particulierement le cas avec les derniers developpements dans le domaine de la vaccination preventive, un domaine dont notre recent numero d’avril 2007 rapportait par ailleurs les multiples facettes nouvelles. De facon presque simultanee etait annonces en France l’arret de l’obligation de vaccination par le BCG et le remboursement de la vaccination preventive contre les HPV (human papillomavirus) associes au cancer du col de l’uterus. Dans les deux cas, nous assistons au passage d’une strategie collective de prevention globale d’un risque a une strategie ciblee sur les sujets a risque, et meme sur l’individu dans son rapport a un risque specifique, avec l’obligation de vaccination contre l’hepatite pour les professionnels de sante. Le BCG etait obligatoire en France depuis 1950 pour les enfants de moins de 6 ans, c’est-a-dire avant leur entree en collectivite. Des le debut des annees 1990, la faible protection offerte par le BCG contre la tuberculose, de l’ordre de 50 %, avait ete critiquee, mais la disparition des formes graves (miliaire, meningite) plaidait en faveur de son utilite. Il est vrai egalement que l’incidence de la maladie etait passee de 60/100 000 en 1972 a 9/100 000 en 2005 (5 374 cas declares en France et tout de meme 900 deces). L’Academie Nationale de Medecine en 2005 preconisait une focalisation sur les 100 000 nourrissons a risque eleve, de facon a diminuer le nombre de gestes medicaux (750 000 naissances chaque annee en France) et le nombre d’incidents benins de type adenite (0,5 % des cas). En novembre 2006, la Societe Francaise de Sante Publique concluait egalement une serie d’auditions publiques en constatant la possibilite de definir une population a risque (âge, precarite, promiscuite, naissance a l’etranger, en particulier) et en recommandant l’arret de la vaccination systematique. Inversement, et sur les memes arguments, le Comite Consultatif National d’Ethique (CCNE), dans son avis 92 [3] mettait en garde contre le risque de stigmatisation associe a la notion de « population a risque ». La Haute Autorite de Sante tranchait recemment sur ce point en soulignant que plusieurs pays europeens, dont le Royaume-Uni, les pays scandinaves, l’Espagne, la Belgique ou l’Italie reservaient deja la vaccination aux populations a risque. La chose est donc entendue et c’est une grande page de l’aventure de la medecine preventive qui se tourne, obligeant a une vigilance accrue du corps medical sur le depistage precoce et le traitement efficace de la tuberculose elle-meme, car le risque de recrudescence de la maladie, en particulier chez l’enfant, a ete observe chez nos voisins ayant opte pour l’arret de la vaccination systematique, par exemple la Suede. Autre population a risque et nouvelle strategie ciblee, la France rejoint le Canada, les Etats-Unis et l’Allemagne dans

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