Comment on “QA procedures in radiation therapy are outdated and negatively impact the reduction of errors” [Med. Phys. 38, 5835 (2011)]
Notice bibliographique
Résumé
To the Editor, In the November 2011 Point/Counter Point debate, both authors referred to the incident in Tyler TX as events where “QA procedures were not followed” or where “horrific medical physics errors occurred.”1 As the physicist of record in Tyler at the time of the Therac 25 Malfunction 54, I would like to clarify the record regarding this event. In contrast to the statements made by the authors, Malfunction 54 was not the result of a medical physicist error or failure to perform QA. The incident was the result of a well documented software error that permitted theTherac 25 linac to operate in photon mode without a target or flattening filter in the beam, resulting in a near-instantaneous dose of ∼16 000 cGy. There was no warning for the therapist and very little information from the Therac 25 that it had delivered such a high dose; the Malfunction 54 code was a general indicator that either too high or too low a dose had been delivered. As one of the first digitally operated linacs, spurious malfunction codes occurred periodically; the manufacturer [Atomic Energy of Canada Ltd (AECL)] indicated these were due to machine noise and that there were no actual problems. Following the first event, three AECL engineers examined the Therac 25 and could find no problems. At the time of the second incident, the therapist was teaching a student and recalled changing the mode on the Therac 25 from photons to electrons. With her recall of the keystrokes used for the patient, we were able to reproduce the Malfunction 54. These instructions were subsequently used to reproduce the Malfunction 54 type event at all Therac 25 locations. There was a similar Therac 25 error in Yakima, Washington resulting from a different series of events—toggling from light field to treatment mode caused the target to be left out—that also resulted in a patient death. The Therac 25 errors have been described in detail,2 were the result of manufacturer software deficiencies, and had nothing to do with the lack of a qualified medical physicist or attention to QA. Additional details on the Therac 25 and other linac accidents will be described in an upcoming review article for Medical Physics.
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Comment cette classification a été obtenuedéplier
Prédiction machine sur la base complète
Imitation des enseignantsNi prévalence calibrée, ni vérité terrain. Validation humaine à venir. Le volet Gemma est une étiquette directe du modèle pour chaque travail de la base, lue sur la notice réduite au titre. Le volet Codex est un classifieur appris des 10 348 étiquettes directes de Codex et calibré sur les taux pondérés de l'échantillon; les champs sans appui suffisant ne portent aucun appel Codex. Le mode candidate est l'union des deux volets; le consensus est leur intersection. Ces sorties portent le statut machine_predicted_unvalidated et ne sont pas des étiquettes humaines.
Scores du classifieur distillé par catégorie (deux têtes)
| Catégorie | Codex | Gemma |
|---|---|---|
| Métarecherche | 0,010 | 0,038 |
| Méta-épidémiologie (sens strict) | 0,002 | 0,002 |
| Méta-épidémiologie (sens large) | 0,003 | 0,002 |
| Bibliométrie | 0,001 | 0,001 |
| Études des sciences et des technologies | 0,004 | 0,004 |
| Communication savante | 0,004 | 0,005 |
| Science ouverte | 0,006 | 0,002 |
| Intégrité de la recherche | 0,046 | 0,050 |
| Charge utile insuffisante (le modèle a refusé de juger) | 0,009 | 0,011 |
Scores machine (provisoires)
Les deux têtes enseignantes du modèle étudiant, lues sur ce travail. Un score ordonne la base pour la relecture; il n'affirme jamais une catégorie, et le statut de validation accompagne chaque rangée tel quel.
Scores de référence d'un modèle non mature (critères de maturité non atteints, 7 itérations). Un score ordonne; il n'affirme jamais une catégorie.
score_only:v0-immature-baseline · tel quel depuis la passe de notation : score_only signifie que le nombre peut ordonner les travaux, et qu'aucune étiquette de catégorie n'en découleClassification
machine, non validéePrédiction automatique; un appel candidat d’une seule source (Gemma direct ou Codex distillé), pas un consensus.
Le détail, modèle par modèle et score par score, se trouve en fin de page sous « Comment cette classification a été obtenue ».