Entorse de cheville chez l’enfant : qui radiographier ?

L’essai canadien [1] montre l’efficacite et l’innocuite de l’application de simples regles cliniques dans la plupart des cas, evitant une exposition inutile aux rayons X. L’essai a ete realise dans 6 services d’urgence canadiens (3 sites « intervention» et 3 sites « controle ») entre le 1er janvier 2009 et le 31 aout 2011, avec pour objectif de verifier si l’application de la Low Risk Ankle Rule, dite regle d’Ottawa, diminuait effectivement le nombre de radiographies. Les 2151 enfants inclus, admis pour une entorse aigue sans effraction de la cheville survenue au maximum dans les 3 jours precedents, avaient de 3 a 16 ans. Les 3 sites « intervention » observaient les 3 phases suivantes : 1) aucune intervention particuliere, 2) mesures d’implementation (formation des medecins, rappels systematiques, utilisation d’outils d’aide a la decision informatiques), 3) utilisation des seuls outils informatiques. Le critere principal etait la proportion des enfants ayant une radiographie. En phase I, le taux de radiographie etait de 96,5 % (sites intervention) et de 90,2 % (sites controle). En phase II, il a diminue significativement dans les sites d’intervention : – 21,9 % (– 28,6 % a – 15,2 %) par rapport aux sites controle sans qu’il y ait modification significative de la satisfaction des patients ou des medecins. L’effet etait maintenu en phase III. La sensibilite de la regle d’Ottawa a ete de 100 % (85,4-100) et sa specificite de 53,1 % (48,1-58,1), confirmant la fiabilite et la securite de cette regle. 1. Boutis K, Grootendorst P, Willan A, Plint AC, Babyn P, Brison RJ et al. Effect of the Low Risk Ankle Rule on the frequency of radiography in children with ankle injuries. CMAJ. 2013. DOI:10.1503/cmaj.122050. 2. Bachmannn L, Kolb E, Koller M et al. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-food: systematic review. BMJ. 2003;326:417-23. Que retenir pour notre pratique ? • Rappel de cette regle [2] : la radiographie est justifiee si l’un des criteres suivants est present (figure) : • Pour la cheville : douleur de la region malleolaire associee a une incapacite de se mettre en appui (impossibilite de faire 4 pas) ou sensibilite a la palpation osseuse du bord posterieur ou de la pointe (les 6 cm distaux) de l’une des deux malleoles. • Pour le tarse : douleur de la region du tarse associee a une incapacite de se mettre en appui ou sensibilite a la palpation osseuse du scaphoide (os claviculaire) ou de la base du 5e metatarsien. • Mais aussi que des « implementations » iteratives s’imposent pour que cette regle continue a etre appliquee (piqures de rappel indispensables…) malgre les eventuelles pressions du patient ou diverses « exigences » medico-legales… Mots cles : Cheville ; Enfant [Ankle; Child]

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