Notice bibliographique
Résumé
After reading recent correspondence regarding a failure of an Ohmeda Tec 5 generation vaporiser (Fernando & Peck. Anaesthesia 2001; 56 :1009–10), I was left with the impression that they described a relatively freak event which was unlikely to be repeated. However, a recent event in our hospital revealed it was relatively easy to overfill this generation of vaporisers without any tilting at all. In fact, several of our vaporisers were overfilled on the same evening. This overfilling may be achieved simply by loosening the filler from the bottle and filling with the vaporiser turned on, manoeuvres that have been used to speed the filling process. Despite our staff being familiar with the current recommendations of the AAGBI [] regarding checking anaesthetic equipment, the overfilling was only noticed when an oversupply of vapour (6.5% when dialled to 1.5%) triggered an alarm on the anaesthetic agent monitor. Fortunately, this incident had no adverse effect on our patient. However, if the faulty vaporiser had been in one of our anaesthetic induction rooms without volatile agent monitoring, and the patient had been less fit, this may not have been the case. This event highlighted the fact that no‐one in our department was aware that these later generation vaporisers could be overfilled, with some convinced by their previous experience that it was impossible. We believe it likely that a similar belief is common around the country. This lack of awareness had contributed to a less diligent checking of the vaporisers and reduced emphasis on training those who filled them. A similar problem with overfilling has been described with older models and led to a Safety Action Bulletin from the Department of Health in 1992 []. There were also interesting discussions in the Canadian press around the same time []. Our incident has taught us an old lesson.
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Comment cette classification a été obtenuedéplier
Prédiction distillée sur la base complète
Imitation des enseignantsNi prévalence calibrée, ni vérité terrain. Validation humaine à venir. Apprise à partir de 10 348 étiquettes directes de Codex et de 10 348 étiquettes directes de Gemma. Le mode candidate est l'union des têtes enseignantes seuillées; le consensus est leur intersection. Ces sorties portent le statut machine_predicted_unvalidated et ne sont ni des étiquettes humaines ni des étiquettes directes de modèles de pointe.
Scores Codex et Gemma par catégorie
| Catégorie | Codex | Gemma |
|---|---|---|
| Métarecherche | 0,000 | 0,000 |
| Méta-épidémiologie (sens strict) | 0,000 | 0,000 |
| Méta-épidémiologie (sens large) | 0,000 | 0,000 |
| Bibliométrie | 0,000 | 0,000 |
| Études des sciences et des technologies | 0,000 | 0,000 |
| Communication savante | 0,000 | 0,000 |
| Science ouverte | 0,000 | 0,000 |
| Intégrité de la recherche | 0,001 | 0,002 |
| Charge utile insuffisante (le modèle a refusé de juger) | 0,000 | 0,000 |
Scores machine (provisoires)
Les deux têtes enseignantes du modèle étudiant, lues sur ce travail. Un score ordonne la base pour la relecture; il n'affirme jamais une catégorie, et le statut de validation accompagne chaque rangée tel quel.
Scores de référence d'un modèle non mature (critères de maturité non atteints, 7 itérations). Un score ordonne; il n'affirme jamais une catégorie.
score_only:v0-immature-baseline · tel quel depuis la passe de notation : score_only signifie que le nombre peut ordonner les travaux, et qu'aucune étiquette de catégorie n'en découleClassification
machine, non validéePrédiction automatique; un appel candidat d’une seule tête enseignante, pas un consensus.
Le détail, modèle par modèle et score par score, se trouve en fin de page sous « Comment cette classification a été obtenue ».