Incident investigations by the regulatory authority of Swedish healthcare – a 20-year perspective
Notice bibliographique
Résumé
Objective: The purpose of this study was to describe procedural changes in hospital incident investigations and show the consequences of these changes over time.Methods: A two-stage method was used. First component of the study was a content analysis of 87 incident investigation sconducted 1995-2014 by the regulatory authority after adverse events in a Swedish university hospital. Second component was conducting semi-structured interviews with 11 investigators from all regulatory authority regional offices in Sweden.Results: In a minority of incident investigations, where further demands for action were required by the regulatory authority, a major portion of these were aimed at the micro-level. A plan for follow-up was expressed in only one tenth of the investigations. All investigators had a background from the healthcare system and saw this as advantageous. Their personal memory was claimed to be the only tool when referring to previous cases. Less fieldwork, more office work and more uniformity of language were recognised changes in comparison over time. The role of doing “auditing” was the most common description by the investigators themselves.Conclusions: The micro-level focus of the investigations reflected an organisational structure within the regulatory authority. We saw signs of parallel system weaknesses within the Swedish healthcare system with a clear absence of formalised organisational memory and a malfunctioning follow-up system of incident investigations. This can be seen both regarding the healthcare providers and the regulatory authority. The reports from the qualitative interviews data indicated that “auditing at the office” was considered the main occupation in incident investigations conducted by the regulatory authority.
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Comment cette classification a été obtenuedéplier
Prédiction distillée sur la base complète
Imitation des enseignantsNi prévalence calibrée, ni vérité terrain. Validation humaine à venir. Apprise à partir de 10 348 étiquettes directes de Codex et de 10 348 étiquettes directes de Gemma. Le mode candidate est l'union des têtes enseignantes seuillées; le consensus est leur intersection. Ces sorties portent le statut machine_predicted_unvalidated et ne sont ni des étiquettes humaines ni des étiquettes directes de modèles de pointe.
Scores Codex et Gemma par catégorie
| Catégorie | Codex | Gemma |
|---|---|---|
| Métarecherche | 0,002 | 0,006 |
| Méta-épidémiologie (sens strict) | 0,000 | 0,000 |
| Méta-épidémiologie (sens large) | 0,000 | 0,000 |
| Bibliométrie | 0,000 | 0,000 |
| Études des sciences et des technologies | 0,000 | 0,000 |
| Communication savante | 0,000 | 0,000 |
| Science ouverte | 0,000 | 0,000 |
| Intégrité de la recherche | 0,000 | 0,001 |
| Charge utile insuffisante (le modèle a refusé de juger) | 0,000 | 0,000 |
Scores machine (provisoires)
Les deux têtes enseignantes du modèle étudiant, lues sur ce travail. Un score ordonne la base pour la relecture; il n'affirme jamais une catégorie, et le statut de validation accompagne chaque rangée tel quel.
Scores de référence d'un modèle non mature (critères de maturité non atteints, 7 itérations). Un score ordonne; il n'affirme jamais une catégorie.
score_only:v0-immature-baseline · tel quel depuis la passe de notation : score_only signifie que le nombre peut ordonner les travaux, et qu'aucune étiquette de catégorie n'en découleClassification
machine, non validéePrédiction automatique; un appel candidat d’une seule tête enseignante, pas un consensus.
Le détail, modèle par modèle et score par score, se trouve en fin de page sous « Comment cette classification a été obtenue ».