Dalteparin as Periprocedure Anticoagulation for Patients on Warfarin and at High Risk of Thrombosis

AbstractBACKGROUND:Patients taking warfarin and at high risk for thromboembolic complications have traditionally been hospitalized for two to three days to receive standard treatment with intravenous heparin both prior to and following procedures while their international normalized ratio (INR) is subtherapeutic.OBJECTIVE:To assess the feasibility of protocol implementation for outpatient anticoagulation with low-molecular-weight heparin to eliminate or reduce the length of hospital admission needed solely for anticoagulation.METHODS:Patients included were receiving warfarin for a prosthetic heart valve, mitral valve disease with atrial fibrillation, or recent episode of venous thromboembolism. Warfarin was discontinued four days prior to the procedure. Subcutaneous dalteparin 200 units/kg was given on the two mornings prior to the procedure and restarted 12–24 hours after the procedure until the INR was in the therapeutic range. Warfarin was reinitiated on the evening of surgery.RESULTS:Twenty-four patients underwent 26 procedures. There were two minor bleeding complications, and one patient experienced a transient ischemic attack. Patients received a median of five days of dalteparin. The INR returned to the therapeutic range on the median postoperative day 4. All patients avoided two days of hospitalization prior to the procedure (i.e., no patients needed to be admitted preoperatively for anticoagulation). A median of four days would have been required for the sole purpose of postoperative anticoagulation.CONCLUSIONS:Outpatient perioperative anticoagulation with dalteparin for high-risk patients requiring long-term oral anticoagulation appears feasible and warrants further study. ResumenOBJETIVO:Pacientes en warfarina y con alto riesgo de complicaciones tromboembólicas tradicionalmente son admitidos al hospital para recibir dos a tres días de heparina estándar intravenosa antes y después de procedimientos quirúrgicos mientras la razón internacional normalizada (INR) está subterapéutica. Se evaluó la implantación de un protocolo para anticoagulación a nivel ambulatorio con heparina de bajo peso molecular para evitar o reducir la estadía en el hospital sólo para anticoagulación.MÉTODOS:Se incluyeron pacientes en warfarina debido a válvula prostética, enfermedad valvular mitral con fibrilación atrial o con episodio reciente de tromboembolismo venoso. La warfarina se descontinuó cuatro días antes del procedimiento. Se administró dalteparina 200 unidades/kg por vía subcutánea cada mañana dos días antes del procedimiento, se recomenzó 12–24 horas luego del procedimiento hasta que la INR estaba terapéutica. Warfarina se reinició la tarde del procedimiento.RESULTADOS:A 24 pacientes se le realizaron 26 procedimientos. Hubo dos complicaciones de sangrado menor y un paciente experimentó un ataque isquémico transitorio. Los pacientes recibieron una mediana de cinco días de terapia con dalteparina. La mediana de días en que la INR volvió a su rango terapéutico fue al cuarto día post-operatorio. En todos los pacientes se evitó dos días de hospitalización ya que ninguno fue admitido para manejo de anticoagulación pre-operatoria. Una mediana de cuatro días hubiese sido requerida con el sólo propósito de anticoagulación post-operatoria.CONCLUSIONES:La anticoagulación perioperatoria ambulatoria con dalteparina en pacientes de alto riesgo que requieren anticoagulación a largo plazo aparenta ser posible y requiere mayor estudio. RésuméOBJECTIF:Lorsqu'un patient à haut risque de complications thromboemboliques doit cesser sa warfarine quelques jours avant une intervention chirurgicale, la pratique est d'admettre ce patient pour qu'une thérapie intraveineuse d'héparine maintienne les valeurs d'INR (international normalized ratio) thérapeutiques pendant la période péri-opératoire. Cette étude avait pour objectif d'évaluer l'utilisation d'une anticoagulation avec une héparine de faible poids moléculaire dans le contexte d'une clinique ambulatoire externe.MÉTHODOLOGIE:Les patients recrutés pour cette étude exploratoire étaient des patients porteurs d'une prothèse valvulaire, des patients ayant une valvulopathie mitrale et souffrant d'une fibrillation auriculaire ainsi que des patients ayant eu un récent épisode de thromboembolie veineuse. La warfarine était cessée quatre jours avant l'intervention chirurgicale et débutée à nouveau le soir de la chirurgie. La daltéparine (200 unités/kg) était administrée par voie sous-cutanée quotidiennement pendant les deux journées précédant l'intervention et débutée dans les 12–24 heures suivant la chirurgie jusqu'à temps que les tests d'INR atteignent des valeurs thérapeutiques.RÉSULTATS:Vingt-quatre patients ayant subi 26 interventions chirurgicales ont été étudiés et ont reçu la daltéparine pendant une période médiane de cinq jours. Tous les patients ont été admis le jour de leur chirurgie et aucun n'a eu besoin d'être hospitalisé avant l'intervention pour débuter une thérapie intraveineuse d'héparine. Les tests INR ont atteint des valeurs thérapeutiques dans les quatre jours suivant la chirurgie. Deux épisodes de saignements mineurs et un épisode d'ischémie cérébrale transitoire ont été rapportés.CONCLUSIONS:L'anticoagulation avec une héparine de faible poids moléculaire en période péri-opératoire semble représenter une alternative intéressante chez les patients à haut risque de thromboembolie. Ces résultats préliminaires positifs nécessitent une validation ultérieure par des études additionnelles de plus grande envergure.

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