Opioid Medication Errors in Pediatric Practice: Four years’ Experience of Voluntary Safety Reporting
Notice bibliographique
Résumé
BACKGROUND: Opioids are the most common source of drug error that leads to harm in pediatric hospitals. OBJECTIVE: To undertake a comprehensive review of experience with voluntary safety reports describing pediatric opioid medication errors at The Hospital for Sick Children (Toronto, Ontario), and to characterize the specific opioids involved, severity and type of error described, hospital location and time of day that the error occurred. METHODS: All medication-related safety reports submitted to an anonymous, voluntary electronic safety reporting database in a university-affiliated pediatric hospital during the first four years of its use were examined. A database of opioid error reports was created for further analysis. RESULTS: A total of 5,935 medication-related safety reports were collected, 507 of which described opioids. Morphine was the most frequently reported opioid, administration was the most frequently reported stage of the medication process (192 errors) and surgical wards were the location from which opioid error was most frequently reported (128 reports). Twenty-two reports described patient harm requiring urgent treatment and intervention. Errors with codeine or hydromorphone resulted in the most significant harm reported. A total of 162 reports described problems with inappropriate opioid disposal, missing opioids, or incorrect opioid counts and checks. CONCLUSIONS: Future opportunities for improvement in opioid safety should focus on morphine, opioid administration errors in general, the safe disposal of opioids in the hospital environment and the identification of pain as an adverse event.
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Comment cette classification a été obtenuedéplier
Prédiction distillée sur la base complète
Imitation des enseignantsNi prévalence calibrée, ni vérité terrain. Validation humaine à venir. Apprise à partir de 10 348 étiquettes directes de Codex et de 10 348 étiquettes directes de Gemma. Le mode candidate est l'union des têtes enseignantes seuillées; le consensus est leur intersection. Ces sorties portent le statut machine_predicted_unvalidated et ne sont ni des étiquettes humaines ni des étiquettes directes de modèles de pointe.
Scores Codex et Gemma par catégorie
| Catégorie | Codex | Gemma |
|---|---|---|
| Métarecherche | 0,016 | 0,005 |
| Méta-épidémiologie (sens strict) | 0,000 | 0,000 |
| Méta-épidémiologie (sens large) | 0,000 | 0,000 |
| Bibliométrie | 0,000 | 0,001 |
| Études des sciences et des technologies | 0,000 | 0,000 |
| Communication savante | 0,000 | 0,000 |
| Science ouverte | 0,000 | 0,000 |
| Intégrité de la recherche | 0,000 | 0,000 |
| Charge utile insuffisante (le modèle a refusé de juger) | 0,000 | 0,000 |
Scores machine (provisoires)
Les deux têtes enseignantes du modèle étudiant, lues sur ce travail. Un score ordonne la base pour la relecture; il n'affirme jamais une catégorie, et le statut de validation accompagne chaque rangée tel quel.
Scores de référence d'un modèle non mature (critères de maturité non atteints, 7 itérations). Un score ordonne; il n'affirme jamais une catégorie.
score_only:v0-immature-baseline · tel quel depuis la passe de notation : score_only signifie que le nombre peut ordonner les travaux, et qu'aucune étiquette de catégorie n'en découleClassification
machine, non validéePrédiction automatique; un appel candidat d’une seule tête enseignante, pas un consensus.
Le détail, modèle par modèle et score par score, se trouve en fin de page sous « Comment cette classification a été obtenue ».