Die frühe Rheumatoide Arthritis

Prof. Dr. Michael Hammer Morgens in der Rheumasprechstunde: eine 35-jährige Frau kommt auf Überweisung des Hausarztes zur Untersuchung und Beratung mit Arthralgien, einer Morgensteifigkeit von knapp 30 min, und ein nächster Familienangehöriger hat eine rheumatoide Arthritis (RA). Bei der Untersuchung finden sich nur schmerzhafte Fingermittelgelenke ohne eindeutige Synovialitiden. Die Laboruntersuchungen bringt die Patientin mit: CCP-Ak. niedrig positiv (35 U/ml), RF negativ, CRP negativ. Was tun? Entwickelt diese Patientin eine RA? Soll sie behandelt werden? Und wenn ja, womit? Diese Fragen stellte auch ein Referent beim ACR-Meeting 2012 in Washington, und die Fragen waren berechtigt (ACR Review Course 10.11.2012: Setting the Stage für RA, Hani S. El-Gabalawy, University of Manitoba, Winnipeg, Canada). Patienten mit diesem oder einem ähnlichen Scenario sehen Rheumatologen häufig, und der zuweisende Kollege und die Patienten erwarten eine fundierte Antwort auf die Problemstellung. Fundiert heißt, die Beratung zu Diagnose und Therapie sollte sich auf belastbare Daten gründen, und es ahnen alle Leser, hieran mangelt es noch. Nun haben wir in den letzten 2 Dekaden viele ­diagnostische und therapeutische Strategien, neue Therapieprinzipien sowie Präparate bekommen, und die Rheumatologie hat sich zu einem sehr begeisternden Fach mit vielen faszinierenden Aspekten entwickelt. Aber nach wie vor ist aller Anfang (nämlich der Krankheitsbeginn) schwierig, es fehlt an Gewissheit, wann und wie in Fällen wie dem oben charakterisierten vorgegangen werden soll. Auf der einen Seite steht das Risiko der Fehlklassifikation, im konkreten Fall der individuell falschen diagnostischen Zuordnung einer vermeintlich vorliegenden RA. Wenn die Diagnose RA zuverlässig gestellt wird, dann sollte nach heutiger Ansicht sofort und effektiv behandelt werden. Bei einer Fehldiagnose resultiert dies in einer Überbehandlung mit den evt. Folgen von Nebenwirkungen einer DMARD-Therapie und vielleicht daraus resultierenden Schäden für den Patienten. Das Risiko der Fehlklassifikation wird auch für die neuen ACR/EULAR-Kriterien der RA kontrovers diskutiert [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ]. Diese sollen zwar helfen, insbesondere frühe RA-Fälle diagnostisch zu klassifizieren (wohlgemerkt nicht im speziellen Einzelfall, aber doch für klinische Studien zu dieser Thematik), und einer entsprechend frühen, intensiven Therapie zuzuführen. Mit den neuen Kriterien werden auch mehr Pat. mit früher RA erfasst, aber die Spezifität der Kriterien erscheint mit Werten zwischen 60–74% für die frühe Arthritis (<2 Jahre) und mit 66–78% für die sehr frühe Arthritis (<3 Monate) problematisch [Literatur in [ 2 ] und [ 3 ]. Andererseits soll das Window of Opportunity nicht verpasst werden, in welchem das bestmögliche Outcome für den Patienten mit früher RA erreicht werden kann. Das ist die andere Seite der Medaille, die Sorge vor dem zu späten Einsatz einer wirksamen Therapie, und dem dann resultierenden ungünstigen Gelenk-destruierenden Krankheitsverlauf ohne Möglichkeit des Erreichens einer kompletten Remission bei Irreversibilität der eingetretenen strukturellen Gelenkveränderungen. Spekuliert werden kann, ob die ältere Rheumatologengemeinschaft, die noch geprägt ist von der früher oft zu späten und insuffizienten Therapie der RA mit den schlechten Verläufen, eher das Risiko einer Fehlklassifikation und Übertherapie für vertretbar hält. Und ein anderer Teil der Rheumatologen eher die Nachteile einer frühen, zu aggressiven Therapie mit evt. Nebenwirkungen als relevanter erachtet. Was könnte in dieser Situation eine Unterstützung sein, um eine Entscheidung beim individuellen Patienten nachvollziehbar zu treffen? Hier bietet sich an, eine möglichst zuverlässige prognostische Einschätzung des Krankheitsverlaufes mit validierten Instrumenten vorzunehmen. Ein solches Instrument wird in diesem Heft im Beitrag von Frau van der Helm-van Mil vorgestellt und bewertet. Und wie Patienten mit einer frühen RA aufgrund vorhandener Studien optimal therapiert werden, und wie der Startpunkt zum Einsatz von Biologika aktuell eingeschätzt werden kann, ist Gegenstand eines weiteren Artikels von K. Krüger in diesem Heft. Wie soll nun im eingangs vorgestellten Fall vorgegangen werden? Nach Lektüre des Beitrages von A. van der Helm-van Mil wird man sehen, dass einige Daten zur Anwendung des Vorhersage-Scores fehlen, die man aber in der Praxisroutine zur Verfügung hätte. Der Referent auf dem ACR-Meeting beurteilte die Prognose der Patientin mit nur niedrigen CCP-Antikörpern, fehlenden Rheumafaktoren sowie normalem CRP als gut, und würde, wenn überhaupt, nur Hydroxychloroquin einsetzen. Aber dafür fehlen eigentlich rechtfertigende Daten. In Deutschland würden Rheumatologen wahrscheinlich ergänzend zur Beurteilung noch bildgebende Verfahren wie z.B. die Arthrosonographie zu Hilfe ziehen. Vielleicht wird die Arthrosonographie und auch die Magnetresonanztomografie in Zukunft bei der Einschätzung früher Arthritiden ihren Beitrag leisten können, und zwar nach Studien zu Klassifikationskriterien und Prognose-Scores unter Einbeziehung bildgebender Verfahren. Wünschenswert wäre dies.

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