Lignes directrices pour la prise en charge de la méningite bactérienne présumée ou confirmée chez les enfants canadiens de plus d'un mois

Le présent document de principes vise à examiner l'épidémiologie actuelle de la méningite bactérienne chez les enfants après la période néonatale et décrit les lignes directrices pour la prise en charge empirique de la méningite bactérienne présumée chez les enfants canadiens. Il ne traite pas de la méningite associée à des dérivations du liquide céphalorachidien (LCR) ou causée par des organismes peu courants après un mois de vie, tels que l'Escherichia coli et d'autres bactéries Gram négatif. L'orientation vers d'autres ressources et, idéalement, une consultation auprès d'un infectiologue sont alors recommandées. La méningoencéphalite virale causée par l'herpès simplex ou d'autres virus dépasse également la portée du présent document de principes, mais il faut envisager ce diagnostic dans certains contextes cliniques. L'épidémiologie de la méningite au Canada est très influencée par les programmes de vaccination systématique qui contiennent les vaccins conjugués contre l'Haemophilus influenzae de type b (Hib), le Neisseria meningitidis et le Streptococcus pneumoniae.(1,2) L'épidémiologie de la méningite aux États-Unis, où le programme de vaccination universelle est similaire aux calendriers canadiens, est également en évolution (voir la figure 1, en anglais, à l'adresse www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1005384).(3) L'épidémiologie de la méningite bactérienne est toutefois très différente dans d'autres parties du monde, où il est moins facile, voire impossible, d'avoir accès aux vaccins contre ces trois principaux agents pathogènes et où la vaccination est moins généralisée.(4,5) Depuis 1998, le vaccin contre le Hib fait partie des programmes publics de toutes les provinces et de tous les territoires du Canada. La méningite à Hib est désormais très rare et se manifeste surtout chez des enfants non immunisés ou partiellement immunisés ou chez des personnes immuno-incompétentes ou immunodéprimées. Il convient de souligner que le taux de maladie causée par d'autres sérogroupes (non b) augmente partout au Canada, mais particulièrement dans les populations du Grand Nord.(6–8) En 2005, les programmes de vaccination pour nourrisson financés par le gouvernement incluant les vaccins conjugués contre le S pneumoniae (VPC7) qui contiennent les sérotypes capsulaires 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F et 23F, étaient offerts dans toutes les provinces et tous les territoires. Aux États-Unis et au Canada, l'incidence de méningite à pneumocoque a diminué considérablement dans tous les groupes d'âge après l'introduction du VPC7. (9–13) Au Canada, le nombre de cas de méningite causés par le S pneumoniae déclarés aux hôpitaux du Programme canadien de surveillance active de l'immunisation (IMPACT) a reculé de 75 cas à 20 cas par année entre 2000 et 2007, tandis que le nombre de cas de pneumococcies invasives (ce qui inclut la méningite et l'isolement du pneumocoque dans d'autres foyers stériles) a régressé de 87,5 %. Cependant, on a observé un phénomène de remplacement des sérotypes, c'est-à-dire que l'incidence relative et absolue des sérotypes 19A, 15B, 6A et d'autres sérotypes qui ne font pas partie du VPC7, a augmenté.(3,10,14,15) Un vaccin conjugué contre le pneumocoque 13-valent (VPC13) a maintenant remplacé le VPC7. Le VPC13 contient les sept sérotypes du VPC7, ainsi que six autres sérotypes (1, 3, 5, 6A, 7F et 19A). En 2010, une proportion importante d'isolats du pneumocoque invasif chez les enfants de moins de deux ans était des sérotypes inclus dans le VPC13, mais pas dans le VPC7. En 2011, tous les programmes canadiens de vaccination avaient adopté le VPC13. Une étude récente, sur des isolats prélevés dans des foyers cliniques stériles depuis 2010, a déterminé que les sérotypes du VPC13 au Canada ont diminué de 66 % (224 sur 339) à 41 % (101 sur 244; P<0,001) chez les enfants de moins de cinq ans, et de 54 % (1 262 sur 2 360) à 43 % (1 006 à 2 353; P<0,001) chez ceux de cinq ans et plus. Les sérotypes 19A, 7F, 3, et 22F étaient les plus courants en 2012, le sérotype 19A étant passé de 19 % (521 sur 2 727) à 14 % (364 sur 2 620; P<0,001).(11) L'incidence de méningococcie chez les enfants et les adultes a diminué de manière significative depuis l'introduction des programmes de vaccination systématique contre le méningocoque du groupe C.(16,17) On ne connaît pas encore l'effet de l'introduction du vaccin conjugué quadrivalent contre le méningocoque des groupes A, C, Y et W chez les adolescents, car ce programme existe depuis quelques années seulement, et le vaccin ne fait pas partie des programmes financés par les gouvernements de toutes les provinces et de tous les territoires. Par ailleurs, un vaccin qui cible le sérogroupe B (Bexsero, Novartis Canada) est maintenant homologué au Canada, mais n'est pas intégré aux programmes financés par le gouvernement.(18,19) La méningite causée par le streptocoque du groupe B (SGB, ou Streptococcus agalactiae) est moins fréquente chez les nourrissons de plus d'un mois que chez les nouveau-nés. Même si le Listeria monocytogenes est une cause de méningite peu courante après la période néonatale, il faut l'envisager en présence de facteurs de risque, tels que l'immunosuppression, ou si une infection du tronc cérébral est le mode de présentation initial. Puisque la concentration de médicament doit toujours être suffisante dans le système nerveux central (SNC), les seuils de sensibilité au S pneumoniae sont expressément conçus pour être interprétés en cas de méningite. Les seuils de sensibilité actuels au S pneumoniae, lorsqu'ils sont isolés dans le LCR, s'établissent comme suit : sensibilité à la pénicilline si la concentration minimale inhibitrice (CMI) est inférieure ou égale à 0,06 μg/mL de pénicilline, et résistance à la pénicilline si la CMI est égale ou supérieure à 0,12 μg/mL.(20) Selon les critères actuels de sensibilité aux antimicrobiens, sur les 2 049 isolats provenant de cas de pneumococcie invasive (associés ou non à la méningite) observés au Canada en pédiatrie de 2000 à 2007, 81 isolats de méningite étaient résistants à la pénicilline, 96,1 % y étant donc sensibles.(3) Sur les 2 047 isolats dont la résistance à la céfotaxime ou à la ceftriaxone a été établie, 34 isolats y étaient résistants, 98,3 % étant donc sensibles aux céphalosporines de troisième génération. Dans le cadre de l'étude CANWARD (une étude de surveillance dans les services d'hospitalisation), 800 isolats de S pneumoniae ont été prélevés chez des adultes et des enfants entre 2007 et 2009; 80,8 % étaient sensibles à la pénicilline et 98,1 %, à la ceftriaxone d'après les critères de sensibilité propres à la méningite.(21) D'après les deux programmes de surveillance canadiens, la résistance à la pénicilline n'est pas courante, mais elle constitue une petite proportion des isolats invasifs de S pneumoniae. Le nombre d'isolats résistants à la ceftriaxone dans les sérotypes représentés dans le VPC7 est demeuré constant pendant les huit années de l'étude, oscillant entre deux et sept par année. La plupart des cas sont survenus chez des enfants de moins de cinq ans.(3) Dans les deux études, le sérotype 19A, une souche généralement associée à une plus grande résistance à la pénicilline, était surtout observée chez des enfants de moins de deux ans.(3) Cependant, la souche 19A et d'autres souches résistantes à la pénicilline sont proportionnellement mieux représentées dans le VPC13 actuel que dans l'ancien VPC7 (87,5 % par rapport à 62,5 %).(21) Depuis quelques années, de nombreux pays, notamment la Belgique, l'Australie et plusieurs pays d'Amérique latine, ont signalé une augmentation de la prévalence de N meningitidis présentant une sensibilité réduite à la pénicilline (allant de 30 % à 80 %).(22–24) Aux États-Unis, il existe également des cas de N meningitidis résistant à la ciprofloxacine.(25) Selon un rapport de l'Ontario, le pourcentage de souches présentant une sensibilité réduite à la pénicilline s'élevait à 21,7 % entre 2000 et 2006.(26) Les données de surveillance de 408 isolats canadiens de N meningitidis analysés au Laboratoire national de microbiologie entre 1996 et 2010 ont démontré que 18,6 % d'entre eux présentaient une sensibilité réduite à la pénicilline, mais qu'aucun isolat endémique n'était résistant à la ciprofloxacine (communication personnelle, Raymond Tsang, Laboratoire national de microbiologie [Winnipeg, Manitoba]). Le Hib est devenu une cause rare de méningite chez les enfants, mais il faudrait l'envisager chez un enfant qui n'est pas complètement immunisé, qui ne l'est pas du tout ou qui vient d'arriver au Canada. Le Hib et d'autres souches typables de H influenzae produisent une proportion croissante de bétalactamases oscillant entre 4 % et 42 %, ce qui rend les isolats résistants à l'ampicilline. (5) En raison de cette tendance, il faudrait administrer de la ceftriaxone ou de la céfotaxime en traitement empirique en attendant les résultats des tests de sensibilité. La pénicilline est le médicament de première intention contre l'infection causée par le streptocoque du groupe B. Toutefois, chez les nourrissons, il serait raisonnable de prévoir une couverture empirique par la céfotaxime ou la ceftriaxone jusqu'à l'obtention des résultats de la culture. Les nourrissons atteints de méningite présentent souvent des symptômes non spécifiques de fièvre, de manque d'appétit, de léthargie (ou d'une diminution de leurs interactions avec les personnes qui s'occupent d'eux), de vomissements et d'irritabilité. Ils ont parfois une éruption cutanée. Des pleurs inconsolables, une irritabilité qui se prolonge ou s'aggrave ou une léthargie progressive font également partie des caractéristiques cliniques importantes qui peuvent présager une atteinte du SNC, telle que la méningite. La raideur de la nuque est peu courante chez les nourrissons. Les enfants plus âgés sont plus susceptibles de présenter des symptômes de méningite plus spécifiques, comme des céphalées, une douleur ou une raideur de la nuque et une altération de l'état de conscience, ainsi que d'autres symptômes non spécifiques. (27) Les patients devraient subir un examen complet, y compris l'évaluation de leur état respiratoire et des examens neurologiques approfondis pour déceler des signes neurologiques focaux, une position catatonique et des anomalies des nerfs crâniens ainsi que pour évaluer l'état de conscience. La ponction lombaire (PL) est indispensable pour analyser le LCR (décompte cellulaire, glycorachie et protéinorachie, culture microbiologique et détection moléculaire de l'ADN bactérien [si la présomption clinique est élevée et que les cultures bactériennes sont négatives] et études virales, au besoin, ainsi que possibilité de tests de dépistage de la tuberculose chez les enfants à haut risque) pour poser un diagnostic définitif de méningite. À moins de contre-indications, une PL doit toujours être tentée. Un diagnostic moléculaire peut être utile malgré l'administration d'antimicrobiens, et il faut discuter des possibilités avec un microbiologiste. Les contre-indications de la PL sont la coagulopathie, les lésions cutanées au foyer prévu de la ponction, des signes de hernie ou un état clinique instable, tel qu'un choc. En présence d'œdème papillaire, de signes neurologiques focaux, d'une diminution de l'état de conscience ou d'un coma, il faut reporter la PL jusqu'à ce que les résultats de l'imagerie (tomodensitométrie avec produit de contraste ou imagerie par résonance magnétique de la tête) soient connus et que le risque de hernie soit écarté. Même s'il n'existe pas d'études axées sur les enfants, il est rare d'observer une hernie après une PL en l'absence de lésions focales du SNC.(28) Puisque l'administration rapide d'antimicrobiens empiriques est essentielle au traitement, il faut éviter de la retarder lorsque les résultats des études d'imagerie ne sont pas disponibles immédiatement ou qu'il est impossible d'effectuer une PL (voir la rubrique sur la prise en charge, ci-dessous). Il faut toutefois effectuer des hémocultures avant d'administrer des antimicrobiens et prélever un volume sanguin total minimal, selon le poids indiqué ci-dessous, au moyen de un ou deux prélèvements, afin d'améliorer le rendement : 2 mL chez un enfant de 1,5 kg à moins de 4 kg; 4 mL chez un enfant de 4 kg à moins de 8 kg; 6 mL chez un enfant de 8 kg à moins de 14 kg; 10 mL chez un enfant de 14 kg à moins de 19 kg; 16 mL chez un enfant de 19 kg à moins de 26 kg; 20 mL chez un enfant de plus de 26 kg. On devrait procéder à d'autres examens, telles les cultures d'urine, les cultures du pharynx ou les radiographies pulmonaires, selon les indications cliniques. Puisque le pronostic de la méningite dépend de son traitement avant l'apparition d'une grave maladie, l'administration rapide d'un traitement antimicrobien empirique est essentielle (tableau 1). Il faut l'administrer le plus tôt possible en cas de méningite présumée ou confirmée. De plus, une évaluation attentive et continue et une prise en charge convenable de l'état hémodynamique du patient s'imposent. La PL est nécessaire pour corroborer le diagnostic, mais si ce n'est pas possible, il faut administrer empiriquement des antimicrobiens, quel que soit le délai nécessaire avant de pouvoir effectuer la PL. Il faut transférer le patient à un établissement où il pourra la subir. Une étude auprès d'adultes a révélé que le délai avant d'amorcer les antimicrobiens était l'une des trois variables indépendantes associées à un mauvais pronostic. Les deux autres facteurs étaient la gravité de l'état clinique à la présentation et l'isolement de S pneumoniae non sensible à la pénicilline.(30,31) D'autres facteurs sont à considérer dans le choix d'antimicrobiens : l'âge de l'enfant, la présence de maladies sous-jacentes ou de facteurs de risque, telle l'immunodéficience. Par exemple, en cas d'immunodéficience sous-jacente, la Listeria fait partie des risques possibles, et l'ampicilline doit alors être ajoutée au traitement empirique. La prise en charge doit également inclure la surveillance des complications précoces liées à la méningite aiguë (p. ex., syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique et augmentation de la pression intracrânienne). Antimicrobiens recommandés en cas de méningite bactérienne présumée et démontrée chez les nourrissons de plus d'un mois CMI Concentration minimale inhibitrice; LCR Liquide céphalorachidien Antimicrobiens recommandés en cas de méningite bactérienne présumée et démontrée chez les nourrissons de plus d'un mois CMI Concentration minimale inhibitrice; LCR Liquide céphalorachidien Le S pneumoniae et le N meningitidis sont les organismes bactériens les plus susceptibles de provoquer une méningite d'origine non nosocomiale chez les nourrissons immunisés en santé de plus d'un mois, mais il faut également envisager l'E coli et le SGB chez ceux de trois mois ou moins. Comme on l'a précisé plus haut, on observe encore parfois des cas de Hib chez des patients partiellement immunisés, mais d'autres cas de H influenzae encapsulés sont de plus en plus diagnostiqués. Au Canada, où l'on observe des cas de S pneumoniae résistant à la pénicilline, un traitement empirique au moyen d'une céphalosporine de troisième génération (ceftriaxone ou céfotaxime) est recommandé. Dans les régions où aucun cas de S pneumoniae résistant aux céphalosporines n'a été observé, un traitement empirique au moyen de ce seul médicament peut convenir. Cependant, en attendant les résultats des cultures, la plupart des experts recommandent d'ajouter de la vancomycine à la céphalosporine de troisième génération, afin de protéger le patient contre la possibilité de S pneumoniae résistant aux céphalosporines, qui s'est manifesté dans certaines régions du Canada. (3,21) Les céphalosporines de troisième génération conviennent également pour le traitement empirique du N meningitidis et de l'H influenzae, car ces deux organismes y demeurent sensibles. Si le traitement empirique aux céphalosporines de troisième génération est contre-indiqué, on peut utiliser d'autres médicaments empiriques (comme le méropénem) et solliciter rapidement les conseils d'un infectiologue. Les proches d'un patient chez qui on diagnostique une méningoccémie ou un Hib devraient recevoir de la rifampine ou un autre médicament bien choisi, conformément aux lignes directrices des services locaux de santé publique. Il existe une controverse quant au rôle des stéroïdes pour prendre en charge une méningite bactérienne aiguë, sauf s'il s'agit d'une méningite à Hib, pour laquelle certaines données indiquent que les stéroïdes réduisent la perte d'acuité auditive chez les enfants qui en reçoivent juste avant le traitement antimicrobien ou au début de ce traitement.(32) Dans une récente étude menée en Hollande auprès d'adultes, des sujets qui avaient reçu de la déxaméthasone entre 2006 et 2009 ont été comparés à un groupe qui n'en avait pas pris entre 1998 et 2002. Tant le taux de mortalité que la perte d'acuité auditive à court et à long terme étaient plus faibles dans le groupe qui avait reçu de la déxaméthasone.(33) Dans une autre analyse menée par des chercheurs italiens, la déxaméthasone est préconisée chez les enfants atteints d'une méningite à Hib, mais on convient que les données favorables à son utilisation sont moins probantes en cas de méningite à S pneumoniae.(34) Quelques études ont porté sur des enfants atteints d'une méningite à pneumocoque. D'après une analyse de ces études, les âges variés des patients et l'hétérogénéité considérable de la gravité clinique de leur état à la présentation constituent probablement les principaux facteurs de risque de ce qui quant aux des Cependant, tout bien des études chez des adultes et des enfants qu'un court traitement aux stéroïdes être s'il est juste avant un traitement antimicrobien empirique ou au début de ce Si de stéroïdes n'est pas chez un nourrisson ou un enfant certains experts recommandent administrer par une méningite bactérienne si on observe des Gram et des Gram sur les à de Gram du : déxaméthasone à une de en toutes les six immédiatement avant la première d'antimicrobiens, à son ou dans les 30 Si une culture ou un moléculaire un S pneumoniae ou un Hib, il faut d'administrer des stéroïdes pendant une période de deux Si on qu'il s'agit d'une autre en moins de il faut d'administrer les car leur utilisation pour d'autres ne produit aucun Dans certains la après des mais si tous les autres indiquent une de l'état du patient et que le diagnostic clinique continue de la présence d'une méningite bactérienne la ne pas la d'autres il a pas pour d'autres de traitement les résultats des cultures et les données quant à la sensibilité il faut le traitement en Comme on l'a un isolat de S pneumoniae est comme sensible à la pénicilline lorsque CMI est inférieure ou égale à 0,06 Toutefois, il est comme sensible à la céfotaxime ou à la ceftriaxone lorsque CMI est inférieure ou égale à sensible si la CMI est de et résistant si la CMI est égale ou supérieure à μg/mL.(20) La vancomycine est active contre les souches résistantes à la céfotaxime ou à la Il faut la selon le 1, des résultats de la culture et de la sensibilité du Il faut également le 2 pour les aux d'antimicrobiens pour une méningite bactérienne présumée ou d'antimicrobiens pour une méningite bactérienne présumée ou En il n'est pas nécessaire de le de LCR lorsque les agents pathogènes sont à moins que la clinique de ne pas après le traitement initial. 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