Root-cause analysis: swatting at mosquitoes versus draining the swamp
Notice bibliographique
Résumé
Many healthcare systems recommend root-cause analysis (RCA) as a key method for investigating critical incidents and developing recommendations for preventing future events. In practice, however, RCAs vary widely in terms of their conduct and the utility of the recommendations they produce.1 ,2 RCAs often fail to explore deep system problems that contributed to safety events3 due to the limited methods used, constrained time and meagre financial/human resources to conduct RCAs.4 Furthermore, healthcare organisations often lack the mandate and authority required to develop and implement sophisticated and effective corrective actions.4 Consequently, corrective actions primarily aim at changing human behaviour rather than system-based changes.5 ,6 In this issue of BMJ Quality and Safety , Kellogg et al 7 confirm these concerns about RCAs. Reviewing 302 RCAs conducted over an 8-year period at a US academic medical centre, the authors report the most common solution types as training, process change and policy reinforcement. Serious events (eg, retained surgical sponges) recurred repeatedly despite conducting RCAs. These findings highlight the long overdue need to enhance the effectiveness of RCAs. James Reason (of the Swiss Cheese Model8) once characterised the goal of error investigations as draining the swamp not swatting mosquitoes.8 Critical incidents arise from the interplay between active failures (eg, not double checking for allergies before administering a medication) and latent conditions9 (eg, workload for the nurse and reliance on human memory for a critical safeguard when electronic systems with built-in reminders exist). Returning to Reason's analogy, we do not want to spend our time and expend our resources swatting at the mosquitoes of ‘not double checking’. Rather, we want to drain the swamp of the many latent conditions that make not double checking more likely to occur. Too often, RCA teams focus on the …
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Comment cette classification a été obtenuedéplier
Prédiction machine sur la base complète
Imitation des enseignantsNi prévalence calibrée, ni vérité terrain. Validation humaine à venir. Le volet Gemma est une étiquette directe du modèle pour chaque travail de la base, lue sur la notice réduite au titre. Le volet Codex est un classifieur appris des 10 348 étiquettes directes de Codex et calibré sur les taux pondérés de l'échantillon; les champs sans appui suffisant ne portent aucun appel Codex. Le mode candidate est l'union des deux volets; le consensus est leur intersection. Ces sorties portent le statut machine_predicted_unvalidated et ne sont pas des étiquettes humaines.
Scores du classifieur distillé par catégorie (deux têtes)
| Catégorie | Codex | Gemma |
|---|---|---|
| Métarecherche | 0,071 | 0,219 |
| Méta-épidémiologie (sens strict) | 0,001 | 0,001 |
| Méta-épidémiologie (sens large) | 0,002 | 0,003 |
| Bibliométrie | 0,012 | 0,007 |
| Études des sciences et des technologies | 0,003 | 0,005 |
| Communication savante | 0,007 | 0,007 |
| Science ouverte | 0,002 | 0,005 |
| Intégrité de la recherche | 0,004 | 0,006 |
| Charge utile insuffisante (le modèle a refusé de juger) | 0,004 | 0,001 |
Scores machine (provisoires)
Les deux têtes enseignantes du modèle étudiant, lues sur ce travail. Un score ordonne la base pour la relecture; il n'affirme jamais une catégorie, et le statut de validation accompagne chaque rangée tel quel.
Scores de référence d'un modèle non mature (critères de maturité non atteints, 7 itérations). Un score ordonne; il n'affirme jamais une catégorie.
score_only:v0-immature-baseline · tel quel depuis la passe de notation : score_only signifie que le nombre peut ordonner les travaux, et qu'aucune étiquette de catégorie n'en découleClassification
machine, non validéePrédiction automatique; un appel candidat d’une seule source (Gemma direct ou Codex distillé), pas un consensus.
Le détail, modèle par modèle et score par score, se trouve en fin de page sous « Comment cette classification a été obtenue ».