The transnational governance of global health : Norwegian and Swiss cases of national policies on global health

Cette thèse de doctorat a pour but de mieux comprendre les rapports entre une politique nationale sur la santé mondiale et la gouvernance mondiale de la santé (global health governance - GHG). À cette fin la thèse examine un objet émergent, la politique nationale sur la santé mondiale (national policy on global health – NPGH) dans une perspective de science politique de la santé, un champ de recherche interdisciplinaire. Elle s’appuie sur des théories et des concepts de l’étude de politiques publiques pour explorer les processus, les règles et les relations de pouvoir qui caractérisent les arènes de politiques nationales dans lesquelles plusieurs secteurs interagissent pour coordonner la stratégie de santé mondiale d’un pays. Ainsi conceptualisée en termes de politique publique, la NPGH est une arène d’action multisectorielle dans laquelle les acteurs des secteurs de la santé, du développement, et des affaires étrangères interagissent pour prendre des décisions sur la façon de gérer le travail d’un gouvernement national concernant la santé mondiale. Étudier la NPGH permet d’éclairer trois grands enjeux de la recherche et de la pratique en santé publique et en promotion de la santé, tels que l’intersectorialité, la gouvernance et le rôle des sciences sociales. Cette thèse compte dix chapitres, dont quatre articles (deux publiés et deux à soumettre) et deux monographies de cas. L’article 1 présente le cadre théorique qui oriente tant les questions de recherche que l’approche déductive utilisée pour générer et analyser le matériel empirique. Pour conceptualiser les processus de NPGH dans les termes de l’étude des politiques publiques, nous avons adapté le cadre théorique synthétique de Real-Dato. Ce cadre établit les catégories analytiques qui permettent de conceptualiser les arènes d’action de NPGH, de replacer ces arènes dans un ensemble de contextes multidimensionnels, et de poser leurs limites internes (nationales) et externes (globales) pour explorer les mécanismes de changement de politique entre les paliers national (NPGH) et global (GHG). Nous avons développé un devis d’études de cas multiples, qualitatif et rétrospectif, incluant deux études de cas approfondies de NPGH en Norvège et en Suisse, pour répondre à trois questions de recherche : 1) Quels sont les éléments du policy design dans les documents de NPGH qui ont été formellement adoptés ? 2) Qu’est-ce qui caractérise les arènes d’action qui développent des documents de NPGH ? et 3) Comment fonctionnent les mécanismes de changement entre le système global de GHG et les arènes nationales de NPGH ? Nous avons procédé à une collecte de données documentaires et à des entrevues pour générer les données. En 2014 et 2015, trente-trois entrevues individuelles semi-dirigées ont été réalisées avec des informateurs clés de Suisse (n = 14) et de Norvège (n = 19), en utilisant des techniques visuelles (article 2). Les informateurs clés comprenaient des acteurs politiques importants et des experts des secteurs de la santé, du développement et des affaires étrangères, ainsi que des acteurs de la société civile et des chercheurs. Pour chaque étude de cas, un « groupe consultatif contextuel » a été mis en place. Ces groupes constituent une partie intégrante du devis de recherche de la thèse : ils ont été conçus et opérationnalisés comme des dispositifs méthodologiques visant à soutenir et valider la construction des cas. L’article 3 présente les résultats de la première étude comparative, celle des deux documents de NPGH officiellement adoptés, la Politique extérieure suisse en matière de santé et le White Paper on Global health in foreign and development policy de la Norvège. Nous avons utilisé le cadre conceptuel du policy design de Schneider et Ingram pour mener une analyse de contenu qualitative dirigée de ces documents, afin de comprendre les buts de ces politiques et les façons dont elles envisageaient de les atteindre. Cette étude a révélé que ces NPGH visent à opérer un changement sur le plan international et prévoient le recours à des instruments de coopération et de diplomatie en santé pour apporter des modifications dans le système de gouvernance mondiale de la santé. En reconstituant de façon rétrospective les arènes d’action qui ont produit ces deux documents (entre 2005-2013), nous avons constaté que, dans les deux cas, les acteurs gouvernementaux de la santé et des affaires étrangères (entre autres) ont innové, usant de stratégie et d’opportunisme pour créer des arènes de collaboration leur permettant d’agir dans et sur le système de gouvernance mondiale de la santé. Pour contextualiser et construire les deux cas approfondis des arènes d’action de NPGH en Norvège et en Suisse, les analyses ont été réalisées en trois étapes : • étape 1 : cartographier des situations d’action dans les deux arènes d’action nationales ; • étape 2 : comprendre les processus au sein de chaque situation d’action ; • étape 3 : produire un rapport sur chaque situation d’action axée sur les règles et le pouvoir. Dans les cinq situations suisses, les règles ont institutionnalisé les arrangements de partage du pouvoir et ont mis au défi les cultures sectorielles. Dans les six situations norvégiennes, elles ont renforcé l’asymétrie du pouvoir et la territorialisation sectorielle. Dans les deux cas, ce sont des secteurs différents qui sont à l’origine des NPGH : le secteur de la santé en Suisse et le secteur des affaires étrangères en Norvège. L’article 4 présente les résultats de la deuxième étude comparative, qui visait à mieux comprendre la relation entre les processus de gouvernance de la santé mondiale aux échelles nationale et mondiale. Les données des deux cas ont été analysées pour cerner les structures relationnelles entre les processus nationaux et internationaux de gouvernance de la santé mondiale. Nous avons trouvé cinq formes d’interactions entre les arènes de NPGH et la GHG : les entités responsables de la gouvernance des organisations intergouvernementales pour la santé, la gouvernance des partenariats mondiaux de santé public-privé, les accords de coopération formels et informels, les carrefours mondiaux d’acteurs de santé, et les élites transnationales. La circulation des idées et la rétroaction entre différents processus de production des politiques publiques qui se chevauchent dans un espace transnational de gouvernance de la santé mondiale signifient qu’une arène NPGH est partiellement intégrée dans le système de GHG, de même que le système de GHG est en partie intégré dans une arène NPGH. Dans l’ensemble, trois principaux résultats de cette thèse contribuent à mieux comprendre le NPGH en tant que processus politique à la jonction de la diplomatie de la santé et de la gouvernance mondiale de la santé : la répartition des rôles entre les secteurs varie selon les arènes multisectorielles de NPGH ; les idées politiques circulent dans les interactions entre les arènes de NPGH et la GHG ; la GHG se matérialise comme une cible systémique pour les arènes de NPGH. En tant qu’arènes de politiques transnationales, les NPGH sont des politiques intersectorielles sans frontières : elles ciblent et interagissent avec des acteurs et des institutions ancrés dans les arènes nationales, internationales et mondiales de gouvernance de la santé mondiale. Cette forme de gouvernance transnationale de la santé mondiale peut renforcer le statut privilégié de certains acteurs étatiques dans la GHG et créer potentiellement des conditions pour le transfert de politiques publiques par le biais de mécanismes de réseautage et d’apprentissage. Cette thèse apporte trois contributions distinctes. Premièrement elle contribue de deux façons à la connaissance sur les politiques publiques : 1) empiriquement, elle contribue à la connaissance des processus et des façons dont le secteur de la santé s’engage avec d’autres secteurs dans la politique et la gouvernance intersectorielles, et 2) d’un point de vue méthodologique, elle contribue au développement de devis de recherche et de méthodes qualitatives pour la recherche comparative sur les politiques de santé qui prennent en compte la contextualisation de la politique. Deuxièmement, elle fait une contribution théorique à la conceptualisation de la gouvernance transnationale de la santé mondiale, dans laquelle la gouvernance de la santé mondiale est comprise comme un processus qui se construit par le bas à travers des interactions transnationales. Cette conceptualisation de la gouvernance transnationale de la santé contraste avec la conception généralement admise d’un processus qui se construit par le haut, à partir des organisations internationales. Troisièmement, par son ancrage dans un domaine de recherche interdisciplinaire de la science politique de la santé, cette thèse offre à la fois un exemple de la façon dont les théories des politiques publiques peuvent être utilisées pour comprendre les politiques intersectorielles liées à la santé et à la gouvernance de la santé mondiale, et un exemple de la manière dont l’étude de politiques sur la santé mondiale peut être utilisée pour élaborer des théories sur les politiques publiques.

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