Sommaire du système de surveillance des erreurs transfusionnelles : 2008-2011
Notice bibliographique
Résumé
Contexte : Bien que le système du sang du Canada soit l'un des plus sûrs au monde, des erreurs peuvent survenir en tout temps entre le moment du prélèvement du sang et des produits sanguins et celui de leur transfusion.Le Système de surveillance des erreurs transfusionnelles (SSET) a été mis sur pied par l'Agence de la santé publique du Canada (l'Agence) pour surveiller la survenue d'erreurs le long de la chaîne de transfusion.Objectif : Présenter une analyse des données du SSET recueillies sur la période allant de 2008 à 2011.Méthodologie : Entre 2008 et 2011, 12 à 15 hôpitaux de quatre provinces ont participé au SSET.Chaque trimestre, les données concernant toutes les erreurs transfusionnelles observées étaient transmises électroniquement à l'Agence où elles étaient regroupées, épurées, validées et analysées.Les erreurs transfusionnelles ont été réparties en plusieurs catégories selon qu'elles étaient détectées avant ou après la transfusion et selon leurs répercussions potentielles sur la santé des patients.La fréquence de survenue des divers types d'erreurs a été calculée à l'aide des dénominateurs correspondants.Les résultats ont été regroupés en fonction de la capacité de transfusion des hôpitaux participant à la surveillance.Résultats : Entre 2008 et 2011, un total de 34 088 erreurs transfusionnelles ont été déclarées.Sur ce total, 33 622 (98,6 %) ont été détectées avant la transfusion.Les erreurs les plus souvent signalées étaient celles liées à la collecte (40,1 %) et à la manipulation (10,4 %) des échantillons de sang.Sur les 466 erreurs (1,4 %) découvertes après l'administration de la transfusion, 66 (14,2 %) ont été d'une gravité potentielle élevée et 16 ont provoqué des effets indésirables chez les patients.Les commandes inappropriées, incorrectes ou non effectuées de produits ont été à l'origine de plus de 56 % (n = 9) de ces erreurs et la surcharge volémique post-transfusionnelle a été la réaction indésirable la plus courante, touchant 8 (50 %) des patients ayant présenté des effets indésirables.Conclusion : Les données du SSET de 2008 à 2011 montrent que les transfusions sanguines sont sûres et efficaces dans les hôpitaux canadiens participant à la surveillance et mettent en lumière les erreurs les plus courantes et les plus préjudiciables qui pourraient faire l'objet de mesures correctives.
Récupéré en direct depuis OpenAlex et désinversé. Les résumés ne sont pas conservés dans cette base de données : les index inversés représentent 8,6 Go des 9,3 Go de texte de la base, et le serveur dispose de 13 Go libres.
Comment cette classification a été obtenuedéplier
Prédiction machine sur la base complète
Imitation des enseignantsNi prévalence calibrée, ni vérité terrain. Validation humaine à venir. Le volet Gemma est une étiquette directe du modèle pour chaque travail de la base, lue sur la notice réduite au titre. Le volet Codex est un classifieur appris des 10 348 étiquettes directes de Codex et calibré sur les taux pondérés de l'échantillon; les champs sans appui suffisant ne portent aucun appel Codex. Le mode candidate est l'union des deux volets; le consensus est leur intersection. Ces sorties portent le statut machine_predicted_unvalidated et ne sont pas des étiquettes humaines.
Scores du classifieur distillé par catégorie (deux têtes)
| Catégorie | Codex | Gemma |
|---|---|---|
| Métarecherche | 0,003 | 0,009 |
| Méta-épidémiologie (sens strict) | 0,000 | 0,000 |
| Méta-épidémiologie (sens large) | 0,000 | 0,000 |
| Bibliométrie | 0,002 | 0,004 |
| Études des sciences et des technologies | 0,002 | 0,001 |
| Communication savante | 0,003 | 0,001 |
| Science ouverte | 0,001 | 0,001 |
| Intégrité de la recherche | 0,000 | 0,001 |
| Charge utile insuffisante (le modèle a refusé de juger) | 0,003 | 0,000 |
Scores machine (provisoires)
Les deux têtes enseignantes du modèle étudiant, lues sur ce travail. Un score ordonne la base pour la relecture; il n'affirme jamais une catégorie, et le statut de validation accompagne chaque rangée tel quel.
Scores de référence d'un modèle non mature (critères de maturité non atteints, 7 itérations). Un score ordonne; il n'affirme jamais une catégorie.
score_only:v0-immature-baseline · tel quel depuis la passe de notation : score_only signifie que le nombre peut ordonner les travaux, et qu'aucune étiquette de catégorie n'en découleClassification
machine, non validéePrédiction automatique; un appel candidat d’une seule source (Gemma direct ou Codex distillé), pas un consensus.
Le détail, modèle par modèle et score par score, se trouve en fin de page sous « Comment cette classification a été obtenue ».