Learning from laser safety incidents in the medical setting
Notice bibliographique
Résumé
After the immediate response to laser safety incident; assessing and treating injury, as well as removing immediate hazards posed to other patients and care providers; the focus shifts to a thorough investigation of the event to determine ways to mitigate future risk.This presentation will summarize current approaches in the ongoing management of adverse events in laser safety; investigation, analysis and formulation of strong recommendations to improve laser safety in the medical setting.The new view of safety challenges laser safety officers to look at systems factors rather than simply concluding that the event was the result of ‘operator error’. A method of analyzing adverse events, known as a ‘constellation mapping’ will be introduced and applied to an adverse event in laser surgery that has been reported to the British Medical Laser Association. This is a powerful tool in shifting from blaming individuals (“operator error”), to identifying system fixes that will prevent future adverse events.Design of recommendations will also be reviewed, using recognized hierarchy of effectiveness to arrive at the most impactful recommendations.Lastly, the importance of disseminating lessons learned will be emphasized.
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Comment cette classification a été obtenuedéplier
Prédiction machine sur la base complète
Imitation des enseignantsNi prévalence calibrée, ni vérité terrain. Validation humaine à venir. Le volet Gemma est une étiquette directe du modèle pour chaque travail de la base, lue sur la notice réduite au titre. Le volet Codex est un classifieur appris des 10 348 étiquettes directes de Codex et calibré sur les taux pondérés de l'échantillon; les champs sans appui suffisant ne portent aucun appel Codex. Le mode candidate est l'union des deux volets; le consensus est leur intersection. Ces sorties portent le statut machine_predicted_unvalidated et ne sont pas des étiquettes humaines.
Scores du classifieur distillé par catégorie (deux têtes)
| Catégorie | Codex | Gemma |
|---|---|---|
| Métarecherche | 0,041 | 0,155 |
| Méta-épidémiologie (sens strict) | 0,002 | 0,001 |
| Méta-épidémiologie (sens large) | 0,001 | 0,001 |
| Bibliométrie | 0,003 | 0,001 |
| Études des sciences et des technologies | 0,008 | 0,009 |
| Communication savante | 0,013 | 0,025 |
| Science ouverte | 0,003 | 0,014 |
| Intégrité de la recherche | 0,008 | 0,017 |
| Charge utile insuffisante (le modèle a refusé de juger) | 0,006 | 0,003 |
Scores machine (provisoires)
Les deux têtes enseignantes du modèle étudiant, lues sur ce travail. Un score ordonne la base pour la relecture; il n'affirme jamais une catégorie, et le statut de validation accompagne chaque rangée tel quel.
Scores de référence d'un modèle non mature (critères de maturité non atteints, 7 itérations). Un score ordonne; il n'affirme jamais une catégorie.
score_only:v0-immature-baseline · tel quel depuis la passe de notation : score_only signifie que le nombre peut ordonner les travaux, et qu'aucune étiquette de catégorie n'en découleClassification
machine, non validéePrédiction automatique; un appel candidat d’une seule source (Gemma direct ou Codex distillé), pas un consensus.
Le détail, modèle par modèle et score par score, se trouve en fin de page sous « Comment cette classification a été obtenue ».