Revisiones sistemáticas sobre la prevención primaria de eventos cardiovasculares y mortalidad

Antecedentes Las enfermedades cardiovasculares (ECV) segun cifras la Organizacion Mundial de la Salud (OMS), son el grupo de enfermedades mas prevalentes y la principal causa de muerte en el mundo: representan el 30% de las defunciones, ocurriendo tres de cada cuatro en paises con medios o bajos ingresos, afectando mas a las mujeres que a los varones. Los factores de riesgo asociados, asi como la naturaleza multifactorial de estos problemas de salud y su asociacion con estilos de vida poco saludables, son bien conocidos: tabaquismo, dieta poco saludable y obesidad, inactividad fisica, presion arterial alta, diabetes y lipidos elevados, son algunos de ellos. Ante las elevadas cifras de prevalencia de ECV y las estimaciones de aumento de las mismas, a nivel mundial se plantea la intervencion en esta area como una prioridad estrategica. Los focos de atencion se centran en la actuacion temprana basada en intervenciones no farmacologicas sobre estilos de vida saludables, y tratamientos farmacologicos alla donde se estiman necesarios. Hay una extensa bibliografia sobre la efectividad de intervenciones no farmacologicas en materia de salud cardiovascular, por lo que se hace necesario realizar un trabajo de sintesis que ofrezca una vision de conjunto sobre la efectividad de dichas intervenciones para la prevencion primaria. Los tratamientos farmacologicos mas extendidos para la prevencion primaria son las estatinas. En los ultimos anos se han producido modificaciones en algunas guias de practica clinica sobre la iniciacion de tratamientos y sus posibles riesgos asociados, generando cierto debate al respecto. Resulta relevante ahondar en el estado actual de la cuestion, analizando la mejor evidencia disponible sobre la efectividad y riesgos asociados a este tipo de tratamientos. La OMS reconoce que la no adherencia contribuye a la disminucion de la eficacia para tratamientos cronicos, relacion que tambien ha sido estudiada con las estatinas. Es conocido que el grado de adherencia a las estatinas difiere bien si se trata de estudios observacionales o de ensayos clinicos, o si se trata de prevencion primaria o secundaria. La relacion no ha sido ampliamente estudiada en contextos reales ligados a prevencion primaria. Por ello, es pertinente profundizar en torno al impacto de la adherencia al tratamiento con estatinas y la aparicion de eventos cardiovasculares y/o mortalidad. El trabajo que se presenta forma parte de un proyecto mas amplio titulado EPIC –CVD: Individualised CVD risk assessment: tailoring targeted and cost- effective approaches to Europe’s diverse populations financiado por 7th Framework programme on research, technological developmen and demostrattion de la Comision Europea. Objetivos 1) Describir la efectividad de intervenciones no farmacologicas disponibles en la literatura en prevencion primaria para la disminucion de eventos cardiovasculares y mortalidad. 2) Determinar la efectividad del tratamiento con estatinas para la disminucion de eventos cardiovasculares y mortalidad en pacientes sin historial de eventos cardiovasculares disponible en la literatura. 3) Estudiar la relacion entre adherencia a tratamientos con estatinas, y la disminucion de eventos cardiovasculares y mortalidad en prevencion primaria, disponible en la literatura para pacientes sin historial previo. Metodos Para dar cobertura a los objetivos 1 y 2 se han realizado dos trabajos de revision de revisiones o umbrella review consultando diferentes bases de datos (PubMed Health, Effective Health Care Programa AHRQ, McMaster University, Cochrane Plus) hasta Julio de 2017 y Octubre de 2014 respectivamente. Se incluyeron revisiones sistematicas de ensayos clinicos. La calidad metodologica fue evaluada mediante la herramienta AMSTAR. En relacion al objetivo 3, se consultaron las bases de PubMed y Tripdatabase, ademas de realizar una revision manual de los articulos examinados, hasta Diciembre de 2016. Se seleccionaron estudios observacionales. La calidad metodologica fue evaluada mediante las Escalas Newcastle-Ottawa para cohortes y casos y controles. En los tres casos, la poblacion a estudio fueron personas adultas sin historial previo de ECV. Se excluyeron aquellos estudios realizados en poblaciones con problemas de salud especificos. Las extracciones de la informacion fueron realizadas de manera independiente por dos investigadores, triangulando las discrepancias con un tercer investigador. Resultados En relacion al primer objetivo, tras el cribado de las referencias arrojadas por la busqueda, se incluyeron en la sintesis final 24 revisiones, de las cuales 13 informan sobre los resultados de interes. La tematica de las intervenciones recopiladas ha sido variada. De las incluidas, cuatro intervenciones encuentran significacion estadistica de la reduccion del riesgo de ECV o mortalidad: suplementos de vitamina D, incremento del consumo de acidos grasos omega 3, Qigong y “counselling” o educacion para la modificacion de factores de riesgo cardiovascular. Para el segundo objetivo, seis revisiones cumplian con los criterios de inclusion, de las cuales, una de ellas, publicada en 2013 y elaborada por Cochrane Heart Group, fue considerada como la mas actualizada, de mayor calidad metodologica y la que mejor respondia a la pregunta de investigacion formulada. Esta revision estimaba que el RR de mortalidad de las estatinas versus placebo es de 0.86 (IC 95% 0.79-0.94) y para eventos cardiovasculares, un RR de 0.65 (IC 95% 0.58-0.73). Las estatinas se asociaron a un mayor riesgo de padecer diabetes y problemas renales. En cuanto al tercer objetivo, se incluyeron un total de 17 estudios en la sintesis cualitativa. En tres estudios (317.603 participantes) que evaluaron la enfermedad isquemica del corazon, se obtuvo una reduccion del riesgo del 18% (IC 95% 14-22%, I2 = 0%); para los resultados agrupados en ECV a partir de dos estudios (131.477 participantes), la reduccion del riesgo fue del 47% (IC 95% 36-56%, I2 = 84,7%) con un estudio que mostraba una mayor reduccion que el otro; para los eventos cerebrovasculares, dos estudios (155.726 participantes) mostraron una reduccion del riesgo del 26% (IC 95% 18-34% I2 = 0%), y para mortalidad calculada a partir de dos estudios (155 726 participantes), la reduccion del riesgo fue del 49% (IC 95% 39-57% I2 = 62,4%). En otros cuatro estudios (147.859 participantes) compararon pacientes del grupo de mejor adherencia con el resto. La reduccion del riesgo para ECV fue del 22% (IC 95% 6-27%, I2 = 0). Conclusiones Con esta investigacion se ha ofrecido, por un lado, una vision panoramica en torno a la efectividad en prevencion primaria de eventos cardiovasculares y mortalidad a partir de intervenciones no farmacologicas, y por otro, sobre farmacos del grupo de las estatinas, y el estudio de la relacion de la adherencia a dichos tratamientos con la prevencion de eventos. En relacion a la efectividad de las intervenciones no farmacologicas, son cuatro las que muestran resultados significativos. Se requiere de investigacion de mayor calidad metodologica de los ensayos clinicos incluidos en las revisiones analizadas y un seguimiento mas largo de las intervenciones. Por otro lado, los tratamientos con estatinas se muestran altamente efectivos en la reduccion del riesgo de padecer ECV y mortalidad, aunque a largo plazo, algunos trabajos apuntan a una posible elevacion del riesgo a padecer diabetes y problemas renales. Dichos tratamientos deben ser considerados como un complemento, junto a unos habitos de vida saludables. La adherencia al tratamiento con estatinas se muestra como un elemento clave en la prevencion primaria. La estandarizacion de las medidas de adherencia al tratamiento mejoraria la comparabilidad entre los estudios La adherencia de los pacientes en el mundo real no se suele monitorizar ni evaluar con la misma facilidad y frecuencia que en los ensayos clinicos. Asi, los resultados de esta revision sugieren que los ensayos clinicos pueden elevar las cifras sobre los beneficios de las estatinas.

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