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Enregistrement W2944873475 · doi:10.1097/sih.0000000000000372

Simulation-Based Event Analysis Improves Error Discovery and Generates Improved Strategies for Error Prevention

2019· article· en· W2944873475 sur OpenAlex
Anna-Theresa Lobos, Natalie Ward, Ken Farion, David Creery, Colleen Fitzgibbons, Christa Ramsay, Melanie Hogue, Mélissa Langevin

Pourquoi ce travail est dans la base

Une base qui oublie comment elle a trouvé un travail ne peut pas être vérifiée. Voici les voies qui ont admis celui-ci.

affAu moins un auteur déclare une institution canadienne dans l'instantané OpenAlex épinglé.

Notice bibliographique

RevueSimulation in Healthcare The Journal of the Society for Simulation in Healthcare · 2019
Typearticle
Langueen
DomaineHealth Professions
ThématiquePatient Safety and Medication Errors
Établissements canadiensUniversity of Ottawa
Organismes subventionnairesnon disponible
Mots-clésDebriefingComputer scienceEvent (particle physics)Root cause analysisData miningMedicineReliability engineeringEngineering

Résumé

récupéré en direct d'OpenAlex

INTRODUCTION: An adverse event (AE) is a negative consequence of health care that results in unintended injury or illness. The study investigates whether simulation-based event analysis is different from traditional event analysis in uncovering root causes and generating recommendations when analyzing AEs in hospitalized children. METHODS: Two simulation scenarios were created based on real-life AEs identified through the hospital's Safety Reporting System. Scenario A involved an error of commission (inpatient drug error) and scenario B involved detecting an error that already occurred (drug infusion error). Each scenario was repeated 5 times with different, voluntary clinicians. Content analysis, using deductive and inductive approaches to coding, was used to analyze debriefing data. Causes and recommendations were compiled and compared with the traditional event analysis. RESULTS: Errors were reproduced in 60% (3/5) of scenario A. In scenario B, participants identified the error in 100% (5/5) of simulations (average time to error detection = 15 minutes). Debriefings identified reasons for errors including product labeling, memory aid interpretation, and lack of standard work for patient handover. To prevent error, participants suggested improved drug labeling, specialized drug kits, alert signs, and handoff checklists. Compared with traditional event analysis, simulation-based event analysis revealed unique causes for error and new recommendations. CONCLUSIONS: Using simulation to analyze AEs increased unique error discovery and generated new recommendations. This method is different from traditional event analysis because of the immediate clinician debriefings in the clinical environment. Hospitals should consider simulation-based event analysis as an important addition to the traditional process.

Récupéré en direct depuis OpenAlex et désinversé. Les résumés ne sont pas conservés dans cette base de données : les index inversés représentent 8,6 Go des 9,3 Go de texte de la base, et le serveur dispose de 13 Go libres.

Prédiction distillée sur la base complète

Imitation des enseignants

Ni prévalence calibrée, ni vérité terrain. Validation humaine à venir. Apprise à partir de 10 348 étiquettes directes de Codex et de 10 348 étiquettes directes de Gemma. Le mode candidate est l'union des têtes enseignantes seuillées; le consensus est leur intersection. Ces sorties portent le statut machine_predicted_unvalidated et ne sont ni des étiquettes humaines ni des étiquettes directes de modèles de pointe.

score de la tête « metaresearch » (Codex)0,005
score de la tête « metaresearch » (Gemma)0,001
Version: codex-gemma-dda1882f352aStatut de validation: machine_predicted_unvalidated
Catégories candidatesaucune
Catégories consensuellesaucune
DomaineSignal candidat: aucune · Signal consensuel: aucune
Devis d'étudeSignal candidat: Simulation ou modélisation · Signal consensuel: Simulation ou modélisation
GenreSignal candidat: Empirique · Signal consensuel: Empirique
Score de désaccord entre enseignants0,211
Score d'incertitude au seuil0,943

Scores Codex et Gemma par catégorie

CatégorieCodexGemma
Métarecherche0,0050,001
Méta-épidémiologie (sens strict)0,0000,000
Méta-épidémiologie (sens large)0,0010,001
Bibliométrie0,0000,001
Études des sciences et des technologies0,0010,000
Communication savante0,0000,001
Science ouverte0,0000,000
Intégrité de la recherche0,0000,001
Charge utile insuffisante (le modèle a refusé de juger)0,0000,000

Scores machine (provisoires)

Les deux têtes enseignantes du modèle étudiant, lues sur ce travail. Un score ordonne la base pour la relecture; il n'affirme jamais une catégorie, et le statut de validation accompagne chaque rangée tel quel.

Scores de référence d'un modèle non mature (critères de maturité non atteints, 7 itérations). Un score ordonne; il n'affirme jamais une catégorie.

Tête enseignante Opus0,075
Tête enseignante GPT0,452
Écart entre enseignants0,377 · la distance entre les deux têtes enseignantes sur ce seul travail
Statut de validationscore_only:v0-immature-baseline · tel quel depuis la passe de notation : score_only signifie que le nombre peut ordonner les travaux, et qu'aucune étiquette de catégorie n'en découle