L’amélioration des médicaments à usage pédiatrique : une prescription pour les enfants et les adolescents canadiens

Les enfants ont droit au meilleur état de santé possible, entre autres grâce au traitement approprié des maladies (1). Pourtant, les enfants et les adolescents continuent d’être sous-représentés dans la recherche sur les médicaments (2,3), la conception de la réglementation sur les médicaments et le développement de produits commerciaux (4). Dans une large mesure, les politiques qui régissent le développement, l’approbation et le remboursement des médicaments sont conçues pour les adultes et ne tiennent pas compte des caractéristiques particulières des patients pédiatriques. Le financement de la recherche sur les maladies d’adultes est souvent privilégié aux dépens des maladies infantiles, car on présume qu’à l’heure actuelle, la capacité et la faisabilité de la recherche sur les adultes sont plus élevées, de même que les profits commerciaux qui en découlent (5–7). Les nouveaux médicaments sont souvent évalués et commercialisés d’après les principes de la physiologie des adultes et les normes de rendement du capital investi chez les adultes, sans tenir compte de l’enfant en développement (8). Ainsi, en matière de médication sécuritaire et efficace, les enfants tirent de l’arrière par rapport aux adultes, et le Canada s’est laissé distancer par d’autres pays (9). Jusqu’à 80 % de tous les médicaments prescrits dans les hôpitaux pédiatriques canadiens sont administrés dans un emploi non conforme à l’étiquette (ou dans une utilisation non autorisée), c’est-à-dire dans une utilisation qui diverge des renseignements posologiques, de la voie d’administration, de l’âge du patient ou des indications figurant dans la monographie de produit approuvée par Santé Canada (10–12). De plus, de nombreux médicaments à usage pédiatrique couramment prescrits doivent prendre la forme de préparations magistrales (médicaments extemporanés), car il n’y a pas de formulations adaptées aux enfants (p. ex., préparations buvables) sur le marché. Tant la prescription de médicaments dans un emploi non conforme que les préparations magistrales s’associent à des risques importants, y compris des événements indésirables et des inquiétudes en matière d’efficacité (13,14). En 2016, le gouvernement canadien a annoncé une révision importante de la politique fédérale de réglementation (15). Cet engagement constitue une occasion unique de rectifier des lacunes systémiques de longue date, ainsi que de renforcer et de rationaliser la sécurité et la disponibilité des médicaments à usage pédiatrique pour l’avenir. Le gouvernement fédéral devrait créer un comité consultatif d’experts consacré à la pédiatrie, permanent et bien financé pour analyser, orienter, coordonner et harmoniser les activités liées aux approbations de médicaments à usage pédiatrique, aux recherches cliniques connexes et aux programmes de remboursement. Ce comité devrait être intégré à un portefeuille et relever directement du ministre et du sous-ministre de la Santé. Il devrait être formé de chefs de file des secteurs cliniques, universitaires et administratifs en pédiatrie. Il devrait sciemment faire participer les parents et les patients, pour éclairer à la fois ses priorités et ses décisions. À l’heure actuelle, Santé Canada peut demander aux fabricants qui déposent une soumission de fournir des données pédiatriques ou de proposer une indication pédiatrique, sans toutefois l’exiger. Conformément aux pratiques exemplaires internationales, Santé Canada devrait toutefois solliciter les données pédiatriques de façon proactive à la réception de toutes les soumissions pour lesquelles un emploi pédiatrique est anticipé. Santé Canada devrait également envisager des mesures d’incitation financière pour stimuler la soumission de médicaments à usage pédiatrique, y compris les médicaments hors brevet. Par définition, les médicaments hors brevet ne sont pas assortis de dispositions en matière d’exclusivité commerciale ni de mesures de protection de la propriété intellectuelle, ce qui élimine de puissantes sources de motivation à la commercialisation. Une réglementation qui inciterait les fabricants à élargir l’accès à des produits à usage pédiatrique hors brevet efficaces s’impose. Lorsque des données cliniques supplémentaires sont nécessaires pour appuyer une soumission à visée pédiatrique, Santé Canada devrait collaborer avec des partenaires financiers pour que la recherche sur les médicaments à usage pédiatrique soit soutenue convenablement, y compris les essais cliniques, les registres de médicaments ou les études postcommercialisation. Parallèlement, Santé Canada est invitée à créer, à appliquer et à évaluer des méthodes novatrices et des normes de ce qui constitue des données probantes, attentives dans les deux cas aux besoins des enfants et des adolescents (16,17). Il est essentiel d’harmoniser les politiques de santé avec le financement de la recherche en santé pour corriger les lacunes cliniques et en optimiser les retombées dans l’ensemble des systèmes. Il est capital de formuler des orientations claires et transparentes sur les processus de réglementation et de remboursement en pédiatrie. Santé Canada devrait engager un dialogue régulier avec les fabricants en cas de questions sur les processus de réglementation et avec les organismes de remboursement lors de l’établissement de normes en pédiatrie. La clarté du processus et l’évaluation appropriée des technologies de la santé réduiront les obstacles, les coûts et les incertitudes, et favoriseront des soumissions à visée pédiatrique au Canada. Enfin, les efforts de modernisation de la réglementation auront peu de succès si les organismes d’évaluation des technologies de la santé ne font pas simultanément l’objet de réformes. À cet effet, des experts en pédiatrie doivent donner des conseils sur les activités courantes de l’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé et de l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux, de même que des organismes fédéraux de fixation des prix. Cette responsabilité devrait incomber au comité consultatif d’experts en pédiatrie, qui devrait être habilité à concilier les normes de réglementation, d’évaluation des technologies de la santé et de politiques de remboursement. En principe, tous les médicaments nécessaires pour soigner les enfants canadiens devraient être développés dans des formulations adaptées à leurs besoins. Pour ce faire, il faut commercialiser les formulations pédiatriques offertes dans des pays étrangers dont la réglementation est rigoureuse et investir dans de nouvelles formulations commerciales. De plus, il faut inciter les fabricants à développer des systèmes de délivrance de médicaments novateurs (comme les mini- comprimés) (18), qui ont le potentiel de devenir des modes d’administration plus sécuritaires, plus précis et plus acceptables pour les enfants. Idéalement, la monographie de produits devrait contenir les renseignements thérapeutiques complets sur tous les groupes de patients visés, y compris les enfants et les adolescents, et être mise à jour à mesure que de nouveaux éléments deviennent disponibles. Malheureusement, de nombreuses monographies sont obsolètes, et l’industrie n’est ni contrainte de les mettre à jour ni encouragée à le faire (19). En ce moment, il n’existe pas de ressource accessible unique, complète, fondée sur des données probantes et continuellement mise à jour sur laquelle les prescripteurs et les dispensateurs peuvent s’appuyer pour prendre des décisions à l’égard de leurs patients pédiatriques. Il est impératif d’instaurer une référence nationale à l’égard des médicaments à usage pédiatrique, y compris les normes sur les préparations magistrales, afin d’optimiser les pratiques exemplaires de prescription pour les affections pédiatriques courantes, de réduire les variations pour un même traitement et de garantir un partage des connaissances efficace sur les thérapies émergentes de maladies pédiatriques rares (20). Cette ressource en ligne devrait permettre de signaler en temps réel les événements indésirables associés à des médicaments commercialisés ou des préparations magistrales. Après un tel signalement, il faudrait examiner les tendances postcommercialisation pour des emplois conformes et non conformes, et ainsi faciliter la collecte de données probantes sur le terrain (21) en vue d’évaluer les médicaments tout au long de leur cycle de vie. Les budgets fédéraux de recherche devraient prévoir des portefeuilles affectés à la recherche sur les médicaments à usage pédiatrique proportionnels à la taille de la population et représentatifs du rendement du capital investi anticipé découlant de la recherche axée sur les enfants (22). Pour favoriser l’efficacité de la recherche, il faut éliminer les obstacles aux essais cliniques pédiatriques. À cette fin, il faut déployer des efforts en vue de réduire la duplication inutile des examens par des comités d’éthique de la recherche pluriadministratifs, d’améliorer les plateformes de partage de la recherche et de créer des normes pour le regroupement et la comparabilité des données. Santé Canada devrait éliminer les obstacles à la tenue d’études faisant appel à des médicaments non conformes, mais dont l’emploi est fondé sur des données probantes, et réviser activement l’étiquette de ces médicaments nécessaires pour les essais cliniques en pédiatrie. Qui plus est, un investissement organisé et soutenu dans l’infrastructure des essais cliniques pédiatriques nationaux, à l’instar de celle établie par le Maternal Infant Child Youth Research Network (MICYRN), mettra le Canada en bonne position pour devenir un chef de file international de la recherche en pédiatrie, qui attirera à la fois des recherches cliniques réalisées par l’industrie et des partenariats public-privé à grande échelle. Conflits d’intérêts potentiels : AG déclare avoir reçu des paiements d’IQVIA, de Pharmascience, de Leon Nanodrugs et de Rare Disease Therapeutics. JA déclare faire partie du conseil de surveillance des données et de la sécurité et d’un comité d’arbitrage d’essais cliniques chez les enfants dont Astellas est le commanditaire et pour lesquels elle reçoit une indemnisation. AD déclare être membre du comité d’experts en examen du PPEA de l’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé. YF déclare participer à un essai clinique de ZoLi. EG est présidente et directrice générale de Santé des enfants Canada et directrice générale des Directeurs de pédiatrie du Canada. SI a perçu des honoraires d’AbbVie en 2017 et reçoit une subvention d’UCB Pharma. DL siège au conseil d’administration de l’Ontario Rheumatology Association et de la Société canadienne de rhumatologie, ce pour quoi elle reçoit des honoraires, de même que pour siéger au conseil consultatif d’Amgen. Elle est également chercheuse pour des essais cliniques d’UCB, de GSK et de Janssen. SM déclare recevoir des paiements d’Ontario Genomics, de Génome Canada, du Groupe Reformulary, d’Innovative Medicines Initiative et d’Apopharma. SPM déclare recevoir des paiements de divers cabinets juridiques qui n’ont rien à voir avec le manuscrit, afin de donner son avis d’expert sur les causes des lésions cérébrales néonatales. Il déclare également détenir des subventions de recherche qui n’ont rien à voir avec le développement de médicaments, de la part des IRSC, de l’Institut ontarien du cerveau, du Réseau pour la santé du cerveau des enfants et de la CP Alliance. MP a reçu des paiements de l’Association des néphrologues pédiatriques du Canada, du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada et de l’International Pediatric Nephrology Association. BP déclare être membre du conseil consultatif clinique de Shoppers Drug Mart. MR est conseiller scientifique d’Adept Diagnostics. CL déclare qu’il existe des contrats entre le Centre de formulations pédiatriques de la famille Rosalind et Morris Goodman et Pharmascience Inc., Leon-Nanodrugs GmbH et Rare Disease Therapeutics Inc. pour soutenir des demandes de formulations pédiatriques à Santé Canada (revue systématique, plan de développement de formulations pédiatriques [PERFORM], marché pédiatrique et évaluation clinique [MPÉC]). Elle déclare que le CFPG a été payé pour le travail effectué conformément à des contrats, mais que personnellement, elle n’a pas reçu d’honoraires ni de salaire à cet égard. GJ, TL-M, LLD, MO et CMH n’ont pas de conflits d’intérêts à déclarer. Pour leur apport réfléchi et leur révision attentive, les auteurs tiennent à remercier le docteur Mike Dickinson, madame Tammy Clifford et madame Anne Tomalin. Pour leur évaluation critique et leurs ajouts importants, ils remercient également le docteur Jim Whitlock et madame Kathy Brodeur-Robb. Un document de principes conjoint de la Société canadienne de pédiatrie et du Centre de formulations pédiatriques de la famille Rosalind et Morris Goodman du Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine Le document de principes complet peut être consulté dans le site www.cps.ca

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