The 1628 Vasa Inquest in Sweden: Learning Contemporary Lessons for Effective Death Investigation.
Notice bibliographique
Résumé
Much that is constructive can be achieved from analysis of death investigations that have failed to achieve desirable outcomes in terms of learning lessons about risks to health and safety and in terms of gaining an understanding as to how further tragedies can be avoided. This article reviews an "inquest" into the sinking in 1628 of the pride of the Swedish Navy, the Vasa, and the factors that led to the inquest failing to come to grips with the various design, building, oversight, subcontracting, communication, and co-ordination flaws that contributed to the vessel being foreseeably unstable and thus unseaworthy. It argues that Reason's Swiss cheese analysis of systemic contributions to risk and modern principles of Anglo-Australasian-Canadian death investigation shed light on how a better investigation of the tragedy that cost 30 lives and a disastrous loss of a vessel of unparalleled cost to the Kingdom of Sweden could have led to more useful insights into the multifactorial causes of the sinking of the Vasa than were yielded by the inquest.
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Comment cette classification a été obtenuedéplier
Prédiction machine sur la base complète
Imitation des enseignantsNi prévalence calibrée, ni vérité terrain. Validation humaine à venir. Le volet Gemma est une étiquette directe du modèle pour chaque travail de la base, lue sur la notice réduite au titre. Le volet Codex est un classifieur appris des 10 348 étiquettes directes de Codex et calibré sur les taux pondérés de l'échantillon; les champs sans appui suffisant ne portent aucun appel Codex. Le mode candidate est l'union des deux volets; le consensus est leur intersection. Ces sorties portent le statut machine_predicted_unvalidated et ne sont pas des étiquettes humaines.
Scores du classifieur distillé par catégorie (deux têtes)
| Catégorie | Codex | Gemma |
|---|---|---|
| Métarecherche | 0,009 | 0,026 |
| Méta-épidémiologie (sens strict) | 0,000 | 0,000 |
| Méta-épidémiologie (sens large) | 0,000 | 0,000 |
| Bibliométrie | 0,003 | 0,002 |
| Études des sciences et des technologies | 0,010 | 0,023 |
| Communication savante | 0,009 | 0,007 |
| Science ouverte | 0,001 | 0,008 |
| Intégrité de la recherche | 0,004 | 0,006 |
| Charge utile insuffisante (le modèle a refusé de juger) | 0,003 | 0,001 |
Scores machine (provisoires)
Les deux têtes enseignantes du modèle étudiant, lues sur ce travail. Un score ordonne la base pour la relecture; il n'affirme jamais une catégorie, et le statut de validation accompagne chaque rangée tel quel.
Scores de référence d'un modèle non mature (critères de maturité non atteints, 7 itérations). Un score ordonne; il n'affirme jamais une catégorie.
score_only:v0-immature-baseline · tel quel depuis la passe de notation : score_only signifie que le nombre peut ordonner les travaux, et qu'aucune étiquette de catégorie n'en découleClassification
machine, non validéePrédiction automatique; un appel candidat d’une seule source (Gemma direct ou Codex distillé), pas un consensus.
Le détail, modèle par modèle et score par score, se trouve en fin de page sous « Comment cette classification a été obtenue ».