Des considérations particulières pour la supervision médicale des enfants et des adolescents en famille d'accueil

Plus de 76 000 enfants et adolescents sont en famille d’accueil au Canada, et leur nombre augmente tous les ans [1]. Les enfants et les adolescents en famille d’accueil ont des besoins médicaux, affectifs, développementaux et éducationnels plus élevés que la moyenne [2]. Ces besoins particuliers sont souvent chroniques, mal reconnus et négligés. On constate de nombreux obstacles aux soins de santé, y compris des dossiers médicaux inexistants ou inadéquats, l’absence de soins continus ou de suivi en raison des placements temporaires et la difficulté d’accéder aux services. Il n’existe pas de lignes directrices pour répondre aux besoins de santé des enfants et des adolescents en famille d’accueil, même si la majorité des pédiatres verront de tels jeunes au sein de leur pratique. Le présent document de principes souligne les enjeux en santé propres aux enfants et aux adolescents en famille d’accueil au Canada. Il n’aborde pas la prévention, la déclaration ou la prise en charge urgente des enfants maltraités. Une recherche dans PubMed a permis d’extraire les articles pertinents à l’aide de termes de recherche comme foster, care et health, limités aux titres et aux résumés, aux enfants et adolescents de zéro à 18 ans et à une période de dix ans (1997 à 2007). On a également fait des recherches dans les références des articles extraits. En outre, on a obtenu des ressources documentaires auprès de la Ligue pour le bien-être de l’enfance du Canada, les Centres d’excellence pour le bien-être de l’enfant, Santé Canada, Statistique Canada, le gouvernement du Canada et La Société de soutien à l’enfance et à la famille des Premières Nations du Canada. La famille d’accueil dispense des soins et assure une supervision, mais ne compte aucun parent ou tuteur biologique de l’enfant. Elle est approuvée et sélectionnée par un bureau de protection de l’enfance [3]. Parfois, le placement est temporaire et vise à réunir la famille après l’obtention de services de soutien pertinents comme une formation en compétences parentales, du counseling, des soins de répit, des services de garde, une formation sur la préparation à la vie ou des programmes de traitement spécialisés. Dans d’autres cas, c’est une transition vers l’adoption ou l’accueil à long terme dans le cadre d’une planification d’un projet de vie permanent, un processus qui assure la continuité de l’accompagnement et des liens tout au long de la vie. Les enfants arrivent dans le système de protection de la jeunesse pour diverses raisons et selon diverses ententes de placement. Dans certains cas, des enfants ayant des besoins particuliers provenant de collectivités éloignées, souvent autochtones, sont placés en famille d’accueil pour leur faciliter l’accès à des services qui ne sont pas disponibles chez eux. Des enfants et des adolescents peuvent avoir un besoin immédiat de protection contre la maltraitance ou la négligence ou être vulnérables à un risque de maltraitance ou de négligence. Les facteurs de risque courants incluent l’accoutumance aux drogues et à l’alcool, l’extrême pauvreté, l’itinérance, la violence, la participation passée au système de protection de la jeunesse, l’exposition prénatale aux drogues ou à l’alcool, des antécédents familiaux de troubles de santé mentale, des troubles comportementaux graves ou médicaux complexes et des déficiences cognitives ou fonctionnelles de parents disposant de peu de ressources ou de soutien. Les services de protection de l’enfance sont régis par les compétences provinciales et territoriales. Chaque territoire dispose de sa propre législation, de ses propres définitions, politiques et services. La responsabilité fédérale se limite aux enfants ayant le statut de Première nation. Environ 40 % des enfants en famille d’accueil sont autochtones (jusqu’à 68 % au Manitoba), et 6 % des enfants autochtones sont en famille d’accueil. Étant donné la surreprésentation d’enfants autochtones en famille d’accueil, un nombre croissant d’agences de services à l’enfance et à la famille des Métis et des Premières nations ont été mises sur pied afin d’offrir des services fondés sur la culture en vertu des lois provinciales sur la protection de la jeunesse [4]. Le principe de Jordan était une proposition présentée au gouvernement fédéral en vue de résoudre les conflits de compétence touchant les services aux enfants des Premières nations. Le 12 décembre 2007, la Chambre des communes a adopté à l’unanimité une motion d’initiative parlementaire en appui au principe de Jordan. C’est un principe de l’enfant d’abord qui garantit le respect des besoins de l’enfant par le gouvernement de premier contact, jusqu’à ce que le conflit de compétence soit résolu [5]. Il faudra poursuivre la défense d’intérêts pour s’assurer que cette orientation morale du gouvernement sera bel et bien appliquée aux échelons fédéral, provinciaux et territoriaux. Les lois provinciales régissent les questions de consentement au traitement. Le Québec est la seule province à ne pas être régie par le Code criminel du Canada mais par le Code civil du Québec et la Loi sur la protection de la jeunesse pour les questions reliées à la maltraitance d’enfants [1]. Pour obtenir plus d’information au sujet des organismes de protection de la jeunesse au Canada, consultez le tableau 1. Le système canadien d’aide sociale Au premier contact avec un enfant ou un adolescent en famille d’accueil, le médecin doit collaborer avec le personnel à la protection de l’enfance. En général, le travailleur à la protection de la jeunesse devient le tuteur légal tandis que l’enfant est en famille d’accueil. Les parents d’accueil et les parents biologiques, ainsi que le personnel des maisons de groupe, peuvent également participer au contact initial. Souvent, l’historique médical complet n’est pas disponible au contact initial, et le médecin doit être prêt à dispenser des services même s’il ne sait pas grand-chose des antécédents de l’enfant. Il incombe au travailleur à la protection de la jeunesse de fournir les autorisations de transfert des dossiers médicaux et d’obtenir des documents complets, y compris les antécédents médicaux, les médicaments, les allergies et les dossiers d’immunisation. La Ligue pour le bien-être de l’enfance du Canada demande un réaménagement des services afin de mieux répondre aux besoins des enfants et des adolescents en famille d’accueil. Elle souligne la forte incidence d’enfants ayant des retards du développement, positifs au VIH ou exposés à l’abus d’alcool et de drogues (p. ex., l’ensemble des troubles causés par l’alcoolisation fœtale). L’American Academy of Pediatrics[6] et la Child Welfare League of America[7] ont publié des lignes directrices sur la supervision médicale des enfants en famille d’accueil. Parmi les recommandations, soulignons une première visite médicale dans les 24 heures suivant le placement, une visite de suivi complète dans les 30 jours suivant le placement et le dépistage systématique des troubles du développement, des troubles de santé mentale, des troubles de santé buccodentaire et des infections transmises sexuellement [6],[8],[9]. Les besoins de santé des enfants en famille d’accueil sont tout aussi vastes et variés que ceux du reste de la population pédiatrique. Cependant, les enfants qui arrivent en famille d’accueil sont souvent en mauvaise santé, non seulement en raison de facteurs de risque comme la pauvreté, l’exposition prénatale aux drogues ou à l’alcool ou la maladie mentale d’un parent [10], mais également en raison d’une mauvaise supervision médicale avant l’arrivée en famille d’accueil. Certains problèmes courants surgissent à l’arrivée en famille d’accueil : mauvaise hygiène, sous-vaccination, négligence dentaire et besoins contraceptifs des adolescents. L’étude canadienne de 2003 sur l’incidence des signalements de cas de violence et de négligence envers les enfants [11] a établi que, dans 34 % des enquêtes vérifiées de maltraitance, on constatait au moins un trouble de santé physique, affectif ou cognitif. Par ailleurs, 15 % des enfants sous enquête étaient atteints d’un trouble d’apprentissage, 10 % accusaient un retard du développement, 3 % avaient une anomalie congénitale reliée à l’abus de drogues ou d’alcool et 2 % présentaient un handicap physique. L’étude a également établi que 40 % des enfants sous enquête souffraient d’au moins un problème de fonctionnement comportemental, 13 % des cas présentant de l’absentéisme scolaire, un trouble de déficit de l’attention avec hyperactivité (TDAH) ou des interactions négatives avec leurs camarades [11]. Ces résultats sont comparés aux taux nationaux de TDAH de 8 % à 10 % chez les garçons et de 3 % à 4 % chez les filles de moins de 18 ans [12]. Une étude [13] auprès de 334 enfants en famille d’accueil vivant dans des régions urbaines du Canada a révélé des troubles respiratoires chez 19,6 % de ces enfants, des problèmes dermatologiques chez 16,3 % d’entre eux et des troubles ophtalmologiques chez 6,3 % d’entre eux. L’étude a également établi que 33,9 % des enfants en famille d’accueil souffraient d’un trouble chronique comme l’asthme, l’infirmité motrice cérébrale ou une anomalie congénitale, exigeant parfois des soins multidisciplinaires et un suivi médical plus étroit. On a constaté des troubles de santé mentale, y compris le TDAH et des troubles du comportement, chez 55 % des enfants de 18 mois à 12 ans [13]. Une autre étude [14] auprès de 248 enfants en famille d’accueil a révélé que 70 % d’entre eux avaient été traités pour des antécédents de troubles affectifs ou comportementaux, par rapport à 17 % à 22 % des échantillons de la collectivité. La Crown Ward Review[2], effectuée en 2004 en Ontario, a fait état de forts taux de troubles du comportement, d’agression, de TDAH, de trouves affectifs et de retard du développement. Elle concluait que 82 % de cette population avaient des besoins particuliers. À l’arrivée d’un enfant en famille d’accueil, on remarque souvent une négligence de la dentition ou l’omission de faire traiter les caries dentaires ou les maladies périodontiques. En outre, la moitié des enfants victimes de maltraitance ont subi des blessures crâniofaciales, cérébrales ou cervicales [15]. Des données des États-Unis [16],[17] ont révélé que de 45 % à 92 % des enfants qui arrivent en famille d’accueil souffrent d’au moins un trouble de santé identifiable, les taux les plus élevés correspondant aux troubles respiratoires, de croissance, dermatologiques et hématologiques. On remarque également des taux plus élevés de troubles d’éducation, y compris les troubles d’apprentissage, la déficience intellectuelle et l’échec scolaire [18],[19]. Les enfants et les adolescents qui arrivent dans une famille d’accueil sont une population à haut risque, ont des besoins particuliers et affrontent de nombreux obstacles à des soins optimaux. Les pédiatres sont dans une position unique pour défendre ces enfants et leur dispenser des soins complets s’ils sont au courant des problèmes. Le présent document de principes donne un aperçu de certains problèmes et défis au sein de cette population pédiatrique et propose les recommandations suivantes en matière de supervision médicale : Les médecins doivent convenir que les enfants et les adolescents en famille d’accueil présentent une plus forte incidence de besoins particuliers, y compris des troubles médicaux chroniques, des troubles de santé mentale, des retards du développement et un retard scolaire. Les médecins doivent collaborer avec les professionnels à la protection de l’enfance, les parents d’accueil, le personnel des maisons de groupe et, s’il y a lieu, les parents et les membres de la famille, afin de déterminer l’urgence d’évaluer et de dispenser des soins de santé optimaux aux enfants et adolescents en famille d’accueil au Canada. À leur placement en famille d’accueil, les enfants et les adolescents doivent se présenter à une visite médicale initiale, y compris un examen physique, afin de dépister et de traiter les troubles de santé exigeant des soins médicaux immédiats, tels qu’une maladie aiguë, une infection, une grossesse ou une maladie chronique exigeant la prise de médicaments, un grave retard du développement ou des troubles de santé mentale. Il faut également soupeser le besoin d’évaluer la vision, l’audition et la dentition. Lors de la consultation initiale, les médecins doivent évaluer au cas par cas la nécessité de procéder à des tests de dépistage du nourrisson, de l’enfant ou de l’adolescent, tels qu’un hémogramme complet, la ferritine, le taux de plomb, le VIH, les titres d’hépatite B et C, ß-hCG, les prélèvements du col de l’utérus ou de l’urètre afin de dépister des infections transmises sexuellement, et le test Papanicolaou. Il n’est pas recommandé de demander systématiquement des tests. Il faut prévoir une visite médicale de suivi pour revoir les antécédents médicaux, y compris le statut de vaccination, pour procéder à un examen physique complet, pour revoir ou effectuer les aiguillages en vue d’une évaluation en santé du développement ou en santé mentale, selon les besoins, et pour s’assurer d’un suivi dentaire. Il faut analyser les examens de laboratoire qui faisaient partie du dépistage initial. Les médecins doivent connaître les besoins culturels, affectifs, spirituels et physiques uniques des enfants et adolescents de tous les groupes ethniques, y compris les autochtones, et y être sensibles. Les médecins doivent soupeser la nécessité d’aiguiller les jeunes vers une évaluation psychopédagogique et d’offrir du soutien au début et tout au long de leur placement en famille d’accueil. Ce soutien peut inclure des communications avec les enseignants, la direction d’école, les éducateurs spécialisés et les tuteurs. Les médecins doivent s’associer aux travailleurs à la protection de l’enfance pour ouvrir et tenir à jour des dossiers médicaux détaillés afin d’assurer des soins continus et un suivi. Les dossiers de santé devraient suivre l’enfant ou l’adolescent tout au long de son placement en famille d’accueil et même après. Les enfants et les adolescents qui sont en famille d’accueil ou qui y ont déjà été placés doivent faire l’objet d’un suivi plus fréquent que le reste de la population pédiatrique. Les médecins doivent prôner la planification d’un projet de vie permanent, y compris la stabilité des placements et les plans d’intervention personnels qui établissent les objectifs de vie à long terme de l’enfant ou de l’adolescent. Les médecins doivent connaître les ressources communautaires pour aider les familles d’accueil à s’occuper de ces enfants et adolescents qui ont des besoins particuliers (tableau 1). Le comité de la santé de l’adolescent, le comité de la santé des Inuits, des Métis et des Premières nations, le comité de la pédiatrie psychosociale et la section de la prévention de la maltraitance des enfants et des adolescents de la Société canadienne de pédiatrie ont révisé le présent document. Membres : Minoli Amit MD; Carl Cummings MD; Barbara Grueger MD; Mark Feldman MD (président); Mia Lang MD; Michelle Ponti MD (2002-2007); Janet Grabowski MD (représentante du conseil) Représentants : Raphael Folman MD, section de la pédiatrie générale, Société canadienne de pédiatrie (2005-2007); David Wong MD, section de la pédiatrie générale, Société canadienne de pédiatrie Auteure principale : Michelle Ponti MD Avertissement :Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.

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