Eficacia de la radiofrecuencia convencional vs pulsada sobre el dolor y la funcionalidad en los pacientes con gonartrosis moderada-severa remitidos a la unidad del dolor

*Antecedentes:* En pacientes con dolor cronico por artrosis avanzada de rodilla, el tratamiento con radiofrecuencia en sus dos modalidades, radiofrecuencia continua (RFC) y radiofrecuencia pulsada (RFP), de los nervios geniculares que inervan la capsula articular de la rodilla pueden ser efectivos para aliviar el dolor, mejorar la discapacidad y la calidad de vida. A diferencia del RFC que produce lesion nerviosa, la RFP podria proporcionar analgesia con efectos adversos minimos sin causar dano nervioso. No hemos encontrado estudios realizados en pacientes con gonartrosis de rodilla que comparen la efectividad y duracion del efecto de ambas tecnicas, en cuanto a mejoria del dolor, rigidez, funcionalidad, calidad de vida, satisfaccion del paciente y posibles efectos adversos. *Objetivos:* Analizamos la eficacia del tratamiento de RFC versus RFP para reducir el dolor, la rigidez, mejorar la funcionalidad y la calidad de vida, reducir la necesidad de consumo de farmacos analgesicos en pacientes con dolor cronico severo causado por artrosis avanzada de rodilla. Ademas, dado que los factores que afectan la eficacia del tratamiento de radiofrecuencia (RF) genicular aun no se han definido, se exploraron los factores modificadores del efecto de la intervencion de RF, es decir, determinamos los factores asociados al efecto del tratamiento y a la duracion de este efecto. *Diseno:* Ensayo longitudinal controlado aleatorio, prospectivo, de centro unico, con aleatorizacion de la tecnica objeto de estudio y seguimiento del efecto durante 12 meses. *Participantes:* Criterios de inclusion: pacientes mayores de 45 anos con artrosis de rodilla de grado III-IV de la escala radiologica de Kellgren-Laurence con dolor severo intratable de mas de 6 meses de evolucion y una puntuacion ≥5 en la escala analogica visual continua (EVA) desestimados para cirugia de reemplazo (o que rechazan la intervencion por morbilidad asociada) remitidos a la Unidad de Dolor para valoracion de tecnica intervencionista con radiofrecuencia desde enero de 2015 a diciembre de 2017. Criterios de exclusion: pacientes con infiltraciones de acido hialuronico o corticoides en las 4 semanas anteriores, artritis septica, alergias a anestesicos locales o alteraciones en la coagulacion. *Intervencion:* se aplico el tratamiento RFC o RFP de los nervios geniculares medial superior, lateral superior y medial inferior. La localizacion de los nervios se realizo con ecografia y neuroestimulacion sensitivo motora. Variables de resultado. Como resultado primario, se obtuvieron puntuaciones EVA. Como resultados secundarios obtuvimos (a) el indice de Osteoartritis de las Universidades de Western Ontario y McMaster (WOMAC), (b) la puntuacion de la Encuesta de Salud General en su version de 12 items (SF-12), (c) duracion efectiva de la analgesia autoinformada, (d) satisfaccion y aceptacion con la tecnica, (e) consumo de medicacion, utilizando la Escala de cuantificacion de medicacion version III (MQS III) y (f) efectos adversos. Se realizan estas mediciones antes de la intervencion, al mes, a los 3-6 meses y a los 9-12 meses. *Analisis estadistico.* Utilizamos test de comparacion de proporciones (McNemar) y medias para medidas apareadas (T-test apareado y ANOVA de medidas repetidas). La eficacia de la tecnica y los factores asociados se evaluan mediante regresion logistica multivariante; analizamos la eficacia y seguridad relativa de ambas tecnicas mediante la obtencion del RRR, RAR y NNT. La capacidad discriminante de EVA, WOMAC y SF12 para la seleccion de pacientes candidatos a la tecnica en los que se presume a priori un resultado beneficioso se realiza mediante curvas ROC. Empleamos MQS-III para valorar el efecto de la RF sobre el consumo de farmacos analgesicos. La identificacion y cuantificacion de los factores asociados a la duracion del efecto beneficioso se realiza mediante regresion de Cox (backward selection). *Resultados:* 198 participantes en el ensayo, 10 exclusiones. Las caracteristicas de los pacientes fueron similares entre los grupos de RFC (n=93) y RFP (n= 95). Obtuvimos un alivio maximo del dolor de 2.6 puntos en escala EVA (IC95% 2.3-2.9) para la RFC frente a 3.4 puntos (IC95% 2.9-3.8) de la RFP (p <0.001) y una duracion del efecto beneficioso (duracion efectiva de la analgesia autoinformada) de 9.0 meses (IC95% 7.8-10.2) en el grupo de RFC frente a 5.0 meses (IC95% 3.2-6.8) en el grupo de RFP. Se obtuvo una reduccion significativa en el uso de analgesicos pre-intervencion (MQS III: 22.4 (20.9-23.8) a 13.7 (12.2-15) (p <0.001) en la RFC y de 23.4 (21.7-25.2) a 16.2 (14.7-17.8) (p <0.001) en la RFP), este descenso fue significativamente mayor en el grupo de RFC. Las variables asociadas a puntuaciones EVA mas elevadas a los 6M fueron el tratamiento con RFP genicular (p<0.001), la gonartrosis de grado 3/4 (p=0.003), y la presencia de diabetes mellitus (p=0.043) o trastorno depresivo (p=0.006). La duracion efectiva del beneficio terapeutico fue menor con RFP (p<0.001), gonartrosis de grado 3/4 (p=0.002), IMC mas alto (p=0.027) o trastorno depresivo (p=0.006). Los puntos de corte para el WOMAC A, WOMAC C, WOMAC total y SF12 fueron 8, 37, 49 y 36 respectivamente. *Conclusiones:* Tanto con RFC como la RFP aplicada sobre los nervios geniculares superomedial, superolateral e inferomedial de la rodilla reduce en los primeros 3 meses el dolor (EVA) y la discapacidad (WOMAC), y mejora la calidad de vida de estos pacientes (SF12v2) en la mayoria de los participantes sin efectos adversos. Ademas, el uso de ecografia ofrece ventajas frente a la fluoroscopia dado que podemos visualizar los tejidos blandos (vasos sanguineos y periostio) y evita el riesgo de radiacion sobre el paciente y el profesional sanitario. Tanto la duracion como la eficacia del efecto (alivio del dolor y discapacidad) de la RFP fueron inferiores a los obtenidos con RFC. El efecto beneficioso se mantiene durante 3-6 meses en el grupo de RFP y hasta los 9 meses en el grupo de RFC. Un ano despues de la intervencion, todavia el 28,5% de los pacientes informaron un alivio significativo del dolor (descenso del 50% del EVA respecto del valor basal). Considerando los resultados del WOMAC podemos decir que, tanto a corto plazo como a medio plazo, la RFC es mas efectiva que la RFP para la mejoria del dolor, funcionalidad y el computo de estas. La RFC consigue reducir la necesidad de empleo de farmacos con elevada potencia analgesica, permitiendo que pueda ser controlado con analgesicos de escalones inferiores. La reduccion con RFP tambien es significativa, pero ocurre en un menor numero de pacientes. En cuanto a la calidad de vida, la analgesia producida por la RF contribuye a mejorar la mecanica articular y la funcion y el movimiento aumentando el numero de paciente capaces de realizar actividades de la vida diaria tales como caminar por terreno llano sin dolor, realizar las tareas de la casa, subir y bajar escaleras. El efecto beneficioso de la intervencion de RF disminuyo con la gravedad de la gonartrosis, la edad de los pacientes y el IMC, la presencia de diabetes o depresion. Aunque hay mejoria clinica se produce tanto con la aplicacion de RFC como con la RFP, seria recomendable el uso de la RFC por su mayor magnitud y duracion. Se necesitan estudios a mayor escala para confirmar los resultados en otras poblaciones y abordar otros aspectos de seguridad. Registro del estudio: Identificador de ClinicalTrials.gov: NCT03628482

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