Croissance dynamique du modèle de chirurgie en soins actifs.

Au cours d’une semaine typique, les urgences en chirurgie generale sont les services de chirurgie les plus occupes au Canada. Les chirurgiens generaux repondent aux urgences 24 heures par jour et fournissent des soins a toutes les etapes d’une maladie critique, d’une defaillance d’organes multiples, du retablissement et de la readaptation. Malheureusement, les structures d’appui de la chirurgie generale n’ont pas reussi a suivre l’evolution vers des cas plus graves et plus complexes tout en repondant aux imperatifs cliniques de rapidite des soins et d’attention aux details. Dans ce numero du Journal canadien de chirurgie, plusieurs articles decrivent l’attrait croissant qu’exerce un nouveau modele de soins d’urgence en chirurgie generale, la « chirurgie en soins actifs » (CSA)1–3. Ce modele a ete mis en service dans 13 centres canadiens et un mouvement general en Amerique du Nord vise a l’officialiser4. La chirurgie en soins actifs presente de nombreuses occasions d’ameliorer l’acces aux soins, de hausser la barre de la prestation des soins d’urgence et d’ameliorer les resultats pour les patients, l’education en chirurgie et le mode de vie des chirurgiens generaux. Les patients chez lesquels on pose de facon responsable un diagnostic d’appendicite, d’occlusion, de complications de calculs biliaires, de diverticulite, de tumeur gastro-intestinale, d’hemorragie gastro-intestinale, de perforation des visceres ou d’ischemie du mesentere peuvent etre evalues plus rapidement par des equipes specialisees en CSA. Des verifications de la pratique ont montre que le temps de reponse a l’urgence diminuait et que l’acces a la salle d’operation d’urgence etait plus rapide pour les patients. C’est aussi une occasion de regrouper les soins afin qu’il soit possible de mettre en œuvre des normes d’amelioration du rendement. Comme on commence a reunir des donnees indiquant que les resultats s’ameliorent pour les patients (reduction de la duree du sejour), il faut adopter une approche systematique de l’amelioration de la qualite comme cela s’est fait dans d’autres programmes comme le projet national d’amelioration de la qualite en chirurgie ou le modele des soins agrees en traumatologie. Les centres qui maintiennent des programme rigoureux de formation en chirurgie (y compris ceux qui offrent des programmes de formation distribuee) auront ainsi plus de possibilites d’ameliorer les experiences d’apprentissage2. La viabilite et la reussite de la CSA passent par des engagements fermes des chirurgiens generaux, des apprenants, des professionnels de la sante et des etablissements. Il faudrait se demander si tous les chirurgiens generaux surspecialises peuvent s’engager et se donner une zone de confort face a l’eventail des conditions definies par la CSA. Leur engagement devient difficile si on ne peut pas les liberer de multiples priorites divergentes a cause desquelles on fait appel a eux pour d’autres services comme la traumatologie, la medecine hepatobiliaire, la transplantation et l’oncologie. Dans les centres universitaires, il faut rapprocher des priorites administratives et scolaires divergentes et la capacite de tenir les engagements lies a la CSA de facon opportune. La necessite de faire preuve de prudence dans le transfert de cas complexes entre chirurgiens et medecins residents et entre quarts de travail exige un engagement majeur. Le transfert des soins continus est devenu une norme dans certains modeles (p. ex., aux soins intensifs), mais les normes de communication doivent etre rigoureuses si l’on veut obtenir de bons resultats pour les patients. Les services de chirurgie en soins actifs doivent suivre une approche systematique afin de minimiser les problemes de transfert au moyen de la verification des pratiques de soins et de la creation d’algorithmes normalises pour les transferts au quotidien entre les equipes chirurgicales. Il importe pour un centre de s’engager envers un modele novateur de pratique afin de creer les equipes dynamiques necessaires a la CSA. Outre des chirurgiens traitants et leurs stagiaires, ces equipes comprennent des infirmieres praticiennes specialisees, des dietetistes, des physiotherapeutes et des pharmaciens. De plus, la CSA peut aider nos collegues qui dirigent des services de traumatologie ou le volet de gestion operationnelle a diminue. Dans ce dernier groupe, l’engagement novateur envers la CSA peut nous aider a recruter et a garder des chirurgiens cles qui peuvent ainsi conserver leurs techniques chirurgicales. Enfin, un engagement envers la stabilite financiere s’impose. Il faut composer avec le rythme imprevisible de la chirurgie a l’urgence et avec le besoin pour les chirurgiens generaux et leurs equipes de demeurer disponibles sans que des priorites cliniques administratives ou scolaires divergentes ne detournent leur attention. L’etablissement doit appuyer un modele de financement stable combine a un engagement de proteger le temps en salle d’operation durant toute la semaine. Cet engagement des services perioperatoires evite aussi le probleme que pose l’obligation de pratiquer des interventions chirurgicales majeures et techniquement exigeantes le soir, lorsque le personnel de soutien est reduit. Le modele de CSA est-il pertinent pour les hopitaux qui desservent des communautes en dehors des grands centres de soins tertiaires ou quaternaires ? La reponse a cette question sera liee a l’acces a une masse critique de chirurgiens traitants, ainsi qu’a la stabilite financiere des centres. Vu que beaucoup de centres participent maintenant comme campus universitaires regionaux et comptent des apprenants du troisieme et du premier cycles, il existe un argument convaincant a l’appui du modele dans ces centres. De plus, un systeme de reference regional ou provincial qui definirait les conditions de chirurgie generale selon des criteres precis pourrait faciliter les transferts rapides, a l’interieur du reseau, vers le centre le mieux nanti en ressources materielles et humaines. En resume, nous observons une croissance dynamique de l’interet suscite par la CSA, qui vient remplacer le cadre desuet des soins definitifs et d’importance vitale pour les patients les plus malades en chirurgie generale. Il en decoulera une occasion sans precedent de faire progresser le soin des patients, la formation et la recherche en chirurgie, et de definir une nouvelle force unificatrice en chirurgie generale au Canada.

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