Des recommandations pour le traitement néonatal par surfactant exogène – Addenda

De nombreux centres qui prodiguent des soins intensifs néonatals utilisent davantage la PPC comme méthode de soutien respiratoire des prématurés en première ligne. Ce changement de pratique s’est amorcé après que plusieurs études descriptives, de même que des études de cohortes avant-après, indiquent que l’évitement de l’intubation et de la ventilation mécanique peut réduire les occurrences de dysplasie bronchopulmonaire (DBP) (1,2). On s’est toutefois demandé si cette pratique prive certains nourrissons des bienfaits démontrés de l’administration rapide de surfactant exogène, notamment ceux nés aux limites inférieures de l’âge gestationnel, qui recevaient habituellement un traitement prophylactique. Selon de récents essais aléatoires comparant une intubation systématique et l’administration d’un surfactant prophylactique à une prise en charge initiale par PPC par voie nasale et un traitement sélectif par surfactant, cette deuxième approche serait sécuritaire et réduirait le nombre de nourrissons intubés à qui on administre un surfactant (3–7). Dans l’étude la plus vaste, même les nourrissons les plus vulnérables au syndrome de détresse respiratoire (SDR) et aux complications connexes (c’est-à-dire ceux qui sont nés entre 24 et 25 semaines d’âge gestationnel) semblent bien s’en tirer, sinon mieux, lorsqu’ils sont d’abord pris en charge par PPC par voie nasale (4). D’après ces études, l’application d’une PPC par voie nasale à des nourrissons très prématurés peu après la naissance constitue une stratégie acceptable pour remplacer systématiquement l’intubation et le traitement prophylactique au surfactant. Cependant, les critères de traitement au surfactant des nourrissons d’abord traités par PPC par voie nasale ne sont pas uniformes. Il faut maintenir les nourrissons sous PPC en observation pendant une courte période afin de permettre aux cliniciens de déceler ceux qui ont assez de surfactant ou un SDR bénin et qui peuvent être pris en charge avec efficacité sans intubation trachéale et traitement au surfactant. Pourtant, un délai avant de traiter un nourrisson ayant une importante carence en surfactant pourrait donner lieu à une réponse sous-optimale ou à une augmentation du risque de complications. Il faut déterminer les critères de traitement sélectif des nourrissons d’abord traités par PPC. Verder et coll. (8), qui font partie des premiers défenseurs de l’approche INSURE (INtuber, administrer un SURfactant, Extuber) auprès des nourrissons ayant un SDR, ont découvert que les prématurés ayant un SDR d’abord pris en charge par PPC par voie nasale s’en tiraient mieux s’ils recevaient un surfactant lorsque la fraction d’oxygène dans l’air inspiré (FiO2) atteignait 0,37 à 0,55 plutôt que 0,57 à 0,77. Une analyse systématique portant sur le moment d’administrer un surfactant aux prématurés ayant un SDR d’abord pris en charge par PPC a également révélé qu’un traitement plus rapide était plus efficace (9). Selon cette analyse, lorsqu’on privilégiait un seuil peu élevé (FiO2 maximale de 0,45) d’intubation et d’administration de surfactant dans le groupe de traitement précoce, on constatait une meilleure protection contre les fuites d’air et la DBP. L’analyse de plusieurs grands essais aléatoires récents permet d’obtenir de l’information supplémentaire utile qu’on peut employer pour orienter la pratique (3–7). Les deux études qui excluaient le traitement au surfactant chez les nourrissons d’abord pris en charge par PPC par voie nasale tant que l’oxygène d’appoint ne dépassait pas une FiO2 de 0,60 ont révélé un taux plus élevé de pneumothorax que dans le groupe intubé ayant reçu un surfactant peu après la naissance (3,7). Les études dans lesquelles un traitement sélectif était administré à un seuil d’oxygène d’appoint moins élevé ne démontraient pas d’augmentation des fuites d’air (4–6). Ces observations concordent avec les résultats d’une analyse systématique antérieure selon laquelle les bébés ayant un SDR ou un risque élevé de SDR s’en tiraient mieux si le surfactant leur était administré plus rapidement au cours de leur évolution clinique (10). Cependant, l’administration prophylactique de surfactant et une extubation rapide suivie d’une PPC par voie nasale chez les nourrissons vulnérables à un SDR ne semblent pas comporter d’avantages supplémentaires par rapport au traitement sélectif après une courte période de PPC par voie nasale, tant que le seuil de traitement n’est pas trop élevé (5,6). D’après les données probantes disponibles, la Société canadienne de pédiatrie fait les recommandations suivantes : Les nouveau-nés prématurés qui reçoivent un traitement par PPC par voie nasale comme méthode initiale de soutien respiratoire devraient recevoir un traitement au surfactant exogène s’ils présentent des signes cliniques de SDR et un besoin démontré d’augmentation ou de maintien de l’oxygène d’appoint pour conserver une saturation en oxygène artériel suffisante (catégorie de recommandation B). Il ne faut pas surseoir au traitement au surfactant si les besoins en FiO2 dépassent 0,5 (catégorie de recommandation A). Les catégories de recommandation figurent au tableau 1 du document de principes FN 2005-01 original (11,12).

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