Dispensing Error Leading to Alendronate Ingestion
Notice bibliographique
Résumé
AbstractOBJECTIVETo report a case of medication dispensing error by administration of similarly packaged drugs.CASE SUMMARYA 6-year-old East Indian boy with asthma was mistakenly given alendronate, a bisphosphonate, for 3 months instead of montelukast, a leukotriene-receptor antagonist. Symptoms of esophageal irritation developed and disappeared on discontinuation of alendronate.DISCUSSIONAlendronate and montelukast have very similar packaging and are available in dosages that also can be similar for some patients. Alendronate caused symptoms of irritative gastritis in this child before the error was identified. This case report emphasizes one of the possible sources of medication dispensing errors: a mistaken identification due to similar packaging (confirmation bias). Manufacturers can help to prevent medication errors in many ways; in this case, more distinct packaging would have decreased the risk of error. A standard bar-coding scheme among manufacturers could lead to an important improvement in the safety of medication dispensation. Practitioners are also encouraged to report such errors to the United States Pharmacopoeia Medication Errors Reporting Program.CONCLUSIONSWith increased awareness of medication errors, healthcare practitioners, manufacturers, and patients should take precautionary steps to prevent dispensing errors and their consequences. ResumenOBJETIVOInformar sobre un caso de un error en dispensación que llevó a la administración incorrecta de un fármaco cuyo empaque era similar al del fármaco prescrito.RESUMENUn niño de 6 años que padecía de asma recibió por equivocación durante un período de 3 meses el fármaco alendronato, un bifosfonato, en lugar de montelukast, un antagonista del receptor de leucotrieno. Los síntomas de irritación exofágica se hicieron presente y desaparecieron al descontinuarse el fármaco.DISCUSIÓNAlendronato y montelukast tienen un empaque similar y están disponibles en dosis que pueden ser similares para diferentes pacientes. Alendronato ocasionó síntomas de irritación gástrica en este caso antes de que el error fuera captado. Este informe de caso enfatiza una de las posibles fuentes de errores en dispensación, el problema de confusión que ocurre con fármacos que tienen empaques similares. Los fabricantes pueden ayudar a prevenir errores en medicación. En este caso, si el fabricante hubiera usado un empaque diferente, el error se hubiera podido prevenir. El desarrollo de un esquema de codificación estándar entre los fabricantes podría ayudar a mejorar la seguridad del proceso de dispensación de fármacos. También se recomienda que los practicantes informen los errores al programa de errores en medicación de la Farmacopea de los Estados Unidos (USP, por sus siglas en inglés).CONCLUSIONESA medida que aumente el conocimiento sobre errores en medicación, los proveedores de salud, fabricantes, y pacientes deben tener precaución para prevenir errores en dispensación y sus consecuencias. RésuméOBJECTIFRapporter un cas d'erreur médicamenteuse de dispensation, soit l'administration de médications avec des emballages quasiidentiques.RÉSUMÉ DU CASUn garçon de 6 ans souffrant d'asthme a reçu par erreur de l'alendronate, un bisphosphonate, pour 3 mois plutôt que du montélukast, un antagoniste des récepteurs de leukotriène. Des symptômes d'irritation œsophagienne étaient présents et disparurent suite à l'arrět de la médication erronée.DISCUSSIONL'alendronate et le montélukast ont des emballages très similaires, et sont administrés à des doses qui peuvent se ressembler pour différents patients. L'alendronate a causé des symptômes de gastrite irritative dans ce cas-ci, avant que l'erreur médicamenteuse soit découverte. Ce cas rapporté met l'emphase sur une des sources possibles d'erreur médicamenteuse de dispensation, soit un biais de confirmation dû à un emballage similaire. Les manufacturiers peuvent aider à prévenir les erreurs médicamenteuses de plusieurs façons. Pour le cas rapporté ici, si le manufacturier avait utilisé un emballage plus distinctif, l'erreur aurait pu ětre évitée. Un système de code à barres standardisé parmi les manufacturiers pourrait entraîner une amélioration de la sécurité de la dispensation des médicaments.CONCLUSIONSAvec la plus grand sensibilisation du public face aux erreurs médicales de toutes sortes, toutes les étapes devraient ětre prises pour prévenir les erreurs médicamenteuses de dispensation et leurs conséquences, et ce, par les professionnels de la santé, les manufacturiers pharmaceutiques et les patients.
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Comment cette classification a été obtenuedéplier
Prédiction machine sur la base complète
Imitation des enseignantsNi prévalence calibrée, ni vérité terrain. Validation humaine à venir. Le volet Gemma est une étiquette directe du modèle pour chaque travail de la base, lue sur la notice réduite au titre. Le volet Codex est un classifieur appris des 10 348 étiquettes directes de Codex et calibré sur les taux pondérés de l'échantillon; les champs sans appui suffisant ne portent aucun appel Codex. Le mode candidate est l'union des deux volets; le consensus est leur intersection. Ces sorties portent le statut machine_predicted_unvalidated et ne sont pas des étiquettes humaines.
Scores du classifieur distillé par catégorie (deux têtes)
| Catégorie | Codex | Gemma |
|---|---|---|
| Métarecherche | 0,001 | 0,007 |
| Méta-épidémiologie (sens strict) | 0,002 | 0,001 |
| Méta-épidémiologie (sens large) | 0,001 | 0,001 |
| Bibliométrie | 0,002 | 0,002 |
| Études des sciences et des technologies | 0,003 | 0,001 |
| Communication savante | 0,002 | 0,002 |
| Science ouverte | 0,001 | 0,002 |
| Intégrité de la recherche | 0,004 | 0,004 |
| Charge utile insuffisante (le modèle a refusé de juger) | 0,005 | 0,002 |
Scores machine (provisoires)
Les deux têtes enseignantes du modèle étudiant, lues sur ce travail. Un score ordonne la base pour la relecture; il n'affirme jamais une catégorie, et le statut de validation accompagne chaque rangée tel quel.
Scores de référence d'un modèle non mature (critères de maturité non atteints, 7 itérations). Un score ordonne; il n'affirme jamais une catégorie.
score_only:v0-immature-baseline · tel quel depuis la passe de notation : score_only signifie que le nombre peut ordonner les travaux, et qu'aucune étiquette de catégorie n'en découleClassification
machine, non validéePrédiction automatique; un appel candidat d’une seule source (Gemma direct ou Codex distillé), pas un consensus.
Le détail, modèle par modèle et score par score, se trouve en fin de page sous « Comment cette classification a été obtenue ».