Le dépistage des troubles de la vue chez les nourrissons, les enfants et les adolescents

L’importance du dépistage des troubles de la vue pendant l’enfance se fonde sur la constatation suivante : de 5 % à 10 % des enfants d’âge préscolaire auront des problèmes qui, s’ils demeurent non traités, peuvent nuire au développement convenable de leur acuité visuelle. Le présent document de principes est une mise à jour de celui de 1998 [1]. Une analyse bibliographique de la Bibliothèque Cochrane de 1966 à 2004 sur le dépistage des anomalies corrigibles de l’acuité visuelle chez les enfants d’âge scolaire et les adolescents, a indiqué qu’il n’existait aucun essai solide permettant de mesurer les bienfaits du dépistage des troubles de la vue à l’école et qu’il fallait également mesurer les inconvénients de fréquenter l’école avec un déficit de l’acuité visuelle, sans compter que les répercussions d’un programme de dépistage dépendent du milieu géographique et socio-économique où il est effectué [2]. Cependant, d’importantes erreurs de réfraction peuvent se produire chez 5 % à 7 % des enfants d’âge préscolaire [3],[4]. Selon des études aléatoires longitudinales, le dépistage précoce s’associe à une diminution de la prévalence d’amblyopie et à une amélioration de l’acuité visuelle de 60 % [5]. Le dépistage effectué chez des enfants de moins de trois ans s’associe à une diminution de 70 % de la prévalence d’amblyopie après le traitement [4],[6]. Le test d’amblyopie le plus efficace consiste à déterminer l’acuité visuelle au moyen d’un test non effractif. Une revue systématique Cochrane sur le dépistage de l’amblyopie (1966 à 2005) a conclu que le manque de données tirées d’essais aléatoires et contrôlés rend difficile l’analyse des répercussions des programmes de dépistage sur la prévalence de l’amblyopie et que l’absence de telles données probantes ne doit pas amener à conclure que le dépistage des troubles de la vue n’est pas bénéfique simplement parce qu’il n’a pas été mis à l’essai dans le cadre d’études solides [7]. Des effets indésirables sur l’éducation et le développement social et des limites quant aux choix de carrière sont des conséquences évidentes d’une mauvaise acuité visuelle. Dans le cas d’un traumatisme ou d’une maladie, une amblyopie non corrigée constitue un facteur de risque important de cécité totale pour l’œil qui fonctionne le mieux. L’American Academy of Ophthalmology et l’American Academy of Pediatrics[6] recommandent une évaluation visuelle dès la naissance, puis à toutes les visites régulières de supervision de la santé. Il faut vérifier régulièrement l’anatomie et les fonctions des yeux de l’enfant lors des visites régulières du nourrisson et de l’enfant en santé, et il faut vérifier l’acuité visuelle pendant la période préscolaire et lorsque le patient ou le parent s’en inquiète. Les nourrissons présentant un risque connu (rétinopathie de la prématurité, syndrome de Down, etc.) ou ayant des antécédents familiaux importants (glaucome congénital, strabisme) doivent être orientés pour subir une évaluation plus approfondie [6]. Le dépistage photographique est une technique qui permet de repérer des différences de réfraction et des opacités importantes dans le reflet de l’image. Cette technologie, qui fait appel à du matériel semblable à des appareils photo numériques, a récemment fait l’objet d’études au sein de vastes populations de jeunes enfants et été comparée aux méthodes classiques d’évaluation de l’acuité visuelle. En 2002, l’American Academy of Pediatrics[8] a recommandé l’utilisation du dépistage photographique pour les enfants, mais a aussi souligné la nécessité de mener des recherches supplémentaires sur sa rentabilité et son efficacité. L’information publiée plus récemment, y compris l’étude sur le dépistage photographique de l’Association internationale des Lions Club [9], qui portait sur 400 000 enfants d’âge préscolaire ayant subi un dépistage dans le cadre de 17 programmes aux États-Unis et à Taïwan, a établi que l’intervention était rentable et avait une valeur prédictive positive de plus de 80 %. Un programme de dépistage gratuit offert à 13 255 enfants alaskiens de un an à cinq ans a obtenu une valeur prédictive positive de plus de 95 % [10]. Toutefois, la valeur prédictive négative de ces études plutôt vastes n’est pas établie clairement. C’est pourquoi on ne connaît pas l’innocuité de cette technologie prometteuse par rapport aux méthodes classiques. Il semble y avoir un certain consensus quant à la rentabilité et à l’efficacité du dépistage photographique chez les enfants d’âge préscolaire [10],[11]. Cependant, cette technologie ne convient pas aux soins primaires en cabinet et aux évaluations des nourrissons et des enfants. Diminution de la vision d’un œil en l’absence de maladie oculaire, qui se produit lorsque le cerveau ne reconnaît pas le stimulus de l’œil atteint. Ses deux causes courantes sont le strabisme et une erreur de réfraction entre les deux yeux. Incapacité de l’œil d’accommoder l’image, généralement corrigible à l’aide d’une lentille. Déviation constante ou intermittente de l’œil dans l’une ou l’autre des directions du regard. Le pseudostrabisme se produit surtout lorsque la racine du nez est large et couvre inégalement la sclérotique du côté nasal de l’œil. On peut le déterminer par la symétrie du reflet de la lumière sur la cornée. Opacification du cristallin. Poursuite avec le visage : De la naissance à quatre semaines de vie. Poursuite visuelle : Trois mois. Acuité visuelle mesurable au moyen d’une échelle pertinente : 42 mois. Lueur rougeâtre de la rétine transmise à travers la pupille, observée à une distance de 0,5 m à l’aide de l’ophtalmoscope réglé sur deux dioptries. La lueur doit être d’intensité et de couleur égales et remplir toute la pupille. Petit reflet focal blanc de la lumière sur la cornée, qui doit être symétrique, près du centre de chaque cornée. Examen à l’ophtalmoscope du segment postérieur de l’œil. Obturation d’un œil à la fois pendant que l’enfant fixe un point. L’œil découvert doit être immobile. L’œil couvert ne doit pas changer d’orientation lorsqu’il est découvert. Si l’œil bouge pendant le test et que l’enfant a une bonne vue (il fixe bien), l’enfant doit être envoyé en consultation afin de subir une évaluation plus approfondie. Il faut utiliser des instruments adaptés à l’âge, car les recommandations dépendent de la capacité cognitive. Il faut utiliser l’échelle d’acuité visuelle la plus complexe que peut reconnaître l’enfant. (La plupart des enfants de quatre ans peuvent lire les lettres et les chiffres figurant sur l’échelle de Snellen). Logarithme de l’angle minimal de résolution, planche de Lea Hyvärin (LogMAR LH) (formes reconnaissables validées et standardisées) à compter de 42 mois. Échelle HOTV (formes de quatre lettres), échelle de E groupés ou symboles de Lea (formes) à compter de 36 mois. Échelle LogMAR de Snellen (lettres de l’alphabet ou chiffres) après six ans. Échelle d’Allen (pictogrammes), autrefois d’usage généralisé, est maintenant considérée comme trop axée sur une seule culture pour être utile. Les tests sont exécutés à une distance de trois mètres (un œil à la fois, l’œil que l’on présume le plus fort en premier). Tous les outils de dépistage décrits ci-dessus sont conçus pour être utilisés par du personnel non ophtalmologique possédant une formation minimale, y compris les médecins, les infirmières scolaires, etc. [13] (Lors des rendez-vous du nourrisson et de l’enfant en santé) La qualité des preuves présentée dans les recommandations suivantes font appel aux critères établis par le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventif [14]. De la naissance à trois mois (qualité des preuves BII) : Un examen complet de la peau et des structures externes de l’œil, y compris la conjonctive, la cornée, l’iris et la pupille. L’examen du reflet rétinien pour écarter les opacités lenticulaires ou une importante maladie de l’œil postérieur. Un échec de visualisation ou des anomalies du reflet exigent un aiguillage urgent vers un ophtalmologiste. Un ophtalmologiste doit examiner les nouveau-nés à haut risque (vulnérables à la rétinopathie de la prématurité ou ayant des antécédents familiaux de maladies oculaires héréditaires). De six à 12 mois (qualité des preuves BII) : Effectuer les examens précédents. Observer l’alignement oculaire pour dépister le strabisme. Le reflet de la lumière sur la cornée doit être centré, et le test de l’écran doit être normal. Observer la fixation et la poursuite d’un point. De trois à cinq ans (qualité des preuves AII) : Effectuer les examens précédents. Effectuer le test d’acuité visuelle au moyen d’un outil adapté à l’âge. De six à18 ans (qualité des preuves BIII) : Effectuer les dépistages précédents à chaque examen de santé régulier. Effectuer un examen dès que le patient ou la famille s’inquiète. L’examen systématique complet de la vue des enfants en santé qui ne présentent pas de facteurs de risque, effectué par un professionnel, n’a aucun avantage démontré [6]. Il faut orienter les enfants d’âge scolaire, qui n’ont pas de problèmes aux examens et aux dépistages de l’acuité visuelle mais qui éprouvent de la difficulté à lire, vers un orthopédagogue en lecture afin qu’ils subissent une évaluation plus approfondie. Il faut orienter les nourrissons ou les enfants qui présentent des anomalies à l’examen ou échouent le dépistage de l’acuité visuelle afin qu’ils subissent une évaluation plus approfondie. Les nourrissons et les enfants qui ont des facteurs de risque, tels qu’un retard de développement, doivent également subir un examen complet effectué par un professionnel de la vue bien formé [6]. Il est impératif que le système de santé publique canadien assure un accès immédiat à des compétences ophtalmologiques professionnelles pertinentes. Membres : Minoli Amit MD; Carl Cummings MD; Barbara Grueger MD; Mark Feldman MD (président); Mia Lang MD; Janet Grabowski MD (représentante du conseil) Conseillère : Anita Greig MD Représentant : David Wong MD, section de la pédiatrie générale, Société canadienne de pédiatrie Auteure : Minoli Amit MD Advertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication. L’auteure principale remercie les docteurs G Robert LaRoche (département d’ophtalmologie et de sciences visuelles, université Dalhousie, Halifax, Nouvelle-écosse) et John Hamilton (St Martha’s Hospital, Antigonish, Nouvelle-écosse) pour leurs conseils d’expert dans leur domaine.

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