Les enfants et les produits de santé naturels: Ce que le clinicien devrait savoir

L’usage des approches complémentaires et parallèles en santé (ACPS) au Canada a connu une croissance exponentielle ces dernières années [1],[2],[3]. Cette tendance issue des patients crée de nouveaux défis pour les pédiatres, car les parents peuvent intégrer ou envisager l’usage de traitements parallèles pour leur enfant, sans nécessairement en parler à leur médecin [3]-[7]. Il est impératif que les médecins connaissent les divers types de traitements par des ACPS, les plus utilisés, pour promouvoir un dialogue ouvert avec leurs patients à ce sujet. Le présent énoncé porte sur les formes courantes d’ACPS utilisées par les Canadiens et est surtout axé sur les produits de santé naturels (PSN). Il contient également une démarche pratique pour le médecin dont le patient pédiatrique utilise déjà des ACPS ou s’y intéresse. Bien que la définition d’ACPS soit quelque peu vague et mal définie, on accepte généralement qu’elle désigne un « vaste univers de ressources curatives incluant tous les systèmes, toutes les modalités et toutes les pratiques de santé avec leurs théories et croyances respectives, autres que les ressources qui sont intrinsèques au système de santé à dominance politique d’une culture ou d’une société particulière à un moment donné de l’histoire » [8]. Bien sûr, ce qu’on appelle parallèle en Amérique du Nord est traditionnel dans bien des parties du monde. D’ailleurs, l’Organisation mondiale de la santé estime que la majorité de la population mondiale utilise régulièrement la médecine traditionnelle (par opposition à la médecine occidentale) [9]. En général, les PSN sont fabriqués, vendus ou préconisés pour le diagnostic, le traitement ou la prévention d’une maladie ou d’un trouble, pour restaurer ou corriger des fonctions organiques ou pour maintenir ou promouvoir la santé. Les Canadiens peuvent recevoir des PSN d’un dispensateur de soins, se procurer des PSN sur la recommandation d’un dispensateur de soins ou opter pour une « autogestion de la santé » et acheter des PSN en vente libre, dans une pharmacie ou un autre établissement commercial. Selon la Direction des produits de santé naturels de Santé Canada [2], les PSN incluent: une préparation homéopathique; une ou des substances utilisées comme remèdes traditionnels, y compris, sans s’y limiter, des substances utilisées comme des remèdes traditionnels chinois, ayurvédiques (des Indes orientales) ou autochtones de l’Amérique du Nord; un minéral ou un élément à l’état de trace, une vitamine, un acide aminé, un acide gras essentiel ou d’autres substances dérivées d’une plante, d’un animal ou d’un micro-organisme. L’homéopathie, une discipline mise au point par Samuel Hahnemann en 1790, gagne en popularité et est utilisée par jusqu’à 25 % des enfants qui font appel aux ACPS [10]. Le traitement repose sur la loi des similitudes, soit le traitement de choses par d’autres qui leur ressemblent. Des doses élevées ou pharmacologiques d’un agent provoqueraient des symptômes semblables à ceux de la maladie. La préparation active est composée de la dilution de l’agent et de l’agitation rapide des dilutions (c’est la succussion). Contrairement à la pharmacologie classique, plus la dilution est élevée, plus le produit est puissant. Ainsi, l’homéopathie défie les règles normales de la chimie et se fonde plutôt sur un concept d’« énergie médicamentée ». L’homéopathie pédiatrique est surtout utilisée pour soigner les oreilles, le nez et la gorge ou les troubles respiratoires. Il existe peu d’essais cliniques à double insu aléatoires et contrôlés. Les essais sont tous limités par un petit échantillonnage, et leur signification clinique est douteuse. À; cet effet, la Société canadienne de pédiatrie (SCP) a publié un énoncé sur l’homéopathiedanslapopulationpédiatrique[11]. Les remèdes traditionnels chinois (RTC) représentent un système de soins distinct, avec ses méthodes diagnostiques et d’évaluation, son langage et sa terminologie, de même que des principes de traitement uniques. À; l’instar de la médecine occidentale, les RTC visent à promouvoir, à maintenir et à restaurer la santé. Ils sont ancrés dans la culture chinoise et s’appuient sur la conviction que la nature et l’ensemble de l’individu sont interreliés. La théorie des RTC accorde une grande importance au Qi, dont l’action se manifeste dans tous les phénomènes vivants, y compris ses aspects physiques, intellectuels et spirituels. Les perturbations du Qi se manifestent sous forme de maladies. Les principales modalités utilisées dans les RTC sont le diagnostic traditionnel chinois, l’acupuncture et l’acupression, les plantes médicinales traditionnelles chinoises, les traitements diététiques traditionnels chinois, la physiothérapie traditionnelle chinoise et le massage tuina (données empruntées au Conseil consultatif sur la réglementation des professions de la santé). D’après l’énoncé de 1997 publié par l’Association des collèges de chiropraxie, le traitement chiropraxique est axé sur les subluxations, un complexe de modifications articulaires fonctionnelles ou pathologiques qui compromettent l’intégrité neurale et peuvent influer sur la fonction des systèmes organiques et sur la santé générale. Tandis que l’exercice de la chiropraxie ne fait pas appel aux PSN, les recherches indiquent qu’une forte proportion de chiropraticiens recommandent des PSN ou des suppléments diététiques à leurs patients pédiatriques [12]. Plus de renseignements à ce sujet figurent dans l’énoncé de la SCP sur les controverses et les enjeux propres aux soins chiropraxiques pour les enfants [13]. Jusqu’à récemment, l’usage des PSN par les enfants et adolescents canadiens soulevait peu d’intérêt, et on ne possède pas de données démographiques canadiennes sur le sujet. Cependant, il existe des données démographiques sur l’usage des suppléments de vitamines et de minéraux, grâce au National Health Interview Survey des États-Unis. Selon cette enquête menée en 1981, plus de 33 % des enfants et adolescents américains avaient pris des suppléments de vitamines et de minéraux pendant deux semaines au cours de cette année-là. [14]. D’autres PSN, et surtout ceux qui sont dérivés de la pratique des plantes médicinales, sont utilisés depuis des générations [15],[16],[17]. Que ces pratiques dérivent de traditions de ce continent, d’Europe, d’Asie de l’Est ou du sous-continent indien, chacune prospère dans le milieu multiculturel de l’Amérique du Nord. Chaque patrimoine culturel connaît très bien les plantes toxiques et le mode de préparation nécessaire pour qu’elles ne le soient plus. De plus, ces cultures nous ont donné de nombreux médicaments en usage (la réserpine, la digoxine et la vincristine, par exemple), et il n’y a pas de doute que ces pratiques donneront lieu à des découvertes constantes. On soupçonne que l’usage des PSN dans les populations pédiatriques augmente, mais les données empiriques à ce sujet sont rares. Dans les études limitées déjà menées, le recours aux PSN semble moins courant chez les enfants que chez les adultes. Par exemple, en 1992, 11 % des patients d’une clinique de consultations externes en pédiatrie générale de Montréal utilisaient une certaine forme d’ACPS. De ce nombre, 29 % et 21 % indiquaient qu’ils avaient déjà utilisé la naturopathie et l’homéopathie, respectivement [5]. Des études plus récentes de la population pédiatrique générale des États-Unis et du Royaume-Uni indiquent que de 20 % à 47 % des patients ont déjà utilisé des remèdes homéopathiques pour traiter des troubles respiratoires, des troubles des oreilles, du nez ou de la gorge, des troubles dermatologiques ou neurologiques [10],[18]. Les taux d’usage de PSN sont beaucoup plus élevés (jusqu’à 70 %) dans certains sous-groupes de la population pédiatrique (p. ex., les enfants atteints d’arthrite, de cancer, de polyarthrite rhumatoïde, de fibrose kystique) et surtout ceux qui ont souffert d’une rechute ou d’un autre recul [19]-[24]. Les parents d’enfants hospitalisés, surtout dans les unités de soins intensifs néonatals et pédiatriques, se montraient fort intéressés à offrir des traitements d’homéopathie ou de naturopathie à leur enfant en cours d’hospitalisation [25],[26]. Dans une récente étude menée au Hospital for Sick Children[27], plus de 30 % des adolescentes ayant reçu un diagnostic de trouble de l’alimentation avaient utilisé des suppléments de plantes médicinales et d’autres formes de médicaments parallèles pour accélérer leur perte de poids. Les taux d’usage de PSN sont également élevés (70 %) chez les jeunes sans-abri, qui sont nombreux à souffrir d’un trouble physique ou de santé mentale chronique et à s’éloigner des établissements réguliers [28]. D’autres renseignements au sujet de l’usage des ACPS chez les enfants autistiques seront publiés dans un prochain énoncé de la SCP. Malgré ces tentatives pour déterminer l’usage de PSN dans divers sous-groupes de la population pédiatrique, on possède peu d’information nationale colligée de manière systématique au sujet de l’usage des PSN au sein de quelque population pédiatrique que ce soit. On pense couramment que la majorité des essais aléatoires et contrôlés (EAC) portant sur l’efficacité des PSN sont axés sur les populations adultes. Cependant, des travaux récents ont permis de repérer des centaines d’EAC publiés depuis 1965 et traitant des PSN dans les populations pédiatriques [18]. Le sommaire d’un groupe sélectionné de ces EAC figure au tableau 1. Sommaire des essais aléatoires et contrôlés (EAC) repérés portant sur les produits de santé naturels et les enfants Il est intéressant de constater que les quatre journaux qui ont publié le plus grand nombre d’EAC sur les PSN en pédiatrie étaient des journaux médicaux dits dominants, soit l’American Journal of Clinical Nutrition, Pediatrics, le Journal of Pediatrics et The Lancet. De plus, MEDLINE a indexé 93,2 % de ces EAC, ce qui suppose qu’il est facile d’accéder aux constatations probantes à l’égard des EAC, pour peu qu’on les recherche [29]. Bien que certains EAC démontrent l’efficacité de certains aspects des PSN au sein de la population pédiatrique, l’interprétation des résultats est entachée par une rigueur méthodologique qui est loin d’être optimale [30]. Même si certains de ces enjeux méthodologiques sont partagés avec les EAC en médecine classique, leur persistance favorise un scepticisme continu de la science dominante envers les PSN. De nombreux éléments contribuent à l’hétérogénéité des PSN. Par exemple, les normes des produits sont influencées par l’identification (ou les erreurs d’identification) des espèces, la partie de la plante cueillie (aérienne ou racine), la technique d’extraction (aqueuse ou alcoolique), l’adultération, etc. Il existe une variation considérable de pureté et de puissance des produits, et la contamination est une grave préoccupation (p. ex., plusieurs intoxications aux métaux lourds ont été déclarées par suite de la consommation de remèdes traditionnels chinois) [31],[32],[33]. D’autres études portant sur la quantité d’ingrédients actifs selon les marques révélaient une fourchette de 0 % à 200 % des allégations d’étiquetage [34]. Aux États-Unis, depuis l’adoption de la Dietary Supplement Health and Education Act en 1994, cette hétérogénéité est tolérée si les fabricants décident d’appeler leurs produits des « suppléments diététiques ». Ils évitent ainsi les tests de précommercialisation obligatoires sur l’efficacité et l’innocuité exigés pour les produits pharmaceutiques. Au Canada, la Direction des produits de santé naturels a adopté de nouveaux règlements au sujet des bonnes pratiques de fabrication et travaille à l’élaboration de normes relatives aux éléments probants pour les allégations d’étiquetage. Le fardeau de la réglementation n’est pas allégé par la croissance exponentielle du nombre d’ACPS ou de pratiques parallèles offertes. Les médecins connaissent bien la notion de Paracelsus selon laquelle la « dose fait le poison ». Selon de nombreuses données probantes, c’est particulièrement vrai pour les patients pédiatriques, les analyses sur la dose démontrant des parallèles évidents entre la pharmacothérapie classique et les PSN. Pour l’instant, seulement de 20 % à 30 % des médicaments approuvés par la Food and Drug Administration des États-Unis sont étiquetés pour un usage pédiatrique [35]. Puisque la majorité des médicaments prescrits pour les enfants n’ont pas fait l’objet d’essais auprès d’eux, les médecins prescrivent régulièrement des produits pharmaceutiques dans une indication non autorisée aux enfants et se fient à leur jugement médical pour déterminer la meilleure dose à prescrire. Bien qu’il soit fréquent de faire des interpolations reliées à des données portant sur les adultes et au poids des enfants et que ces interpolations soient souvent couronnées de succès, des données probantes indiquent que les expériences auprès des adultes ne prédisent pas toujours les résultats auprès des enfants. En fait, une pléthore d’études pédiatriques publiées à la fin des années 1990 (encouragées par la Food and Drug Administration des États-Unis) ont révélé de nombreux cas de surdoses, de doses sous-thérapeutiques, d’inefficacité et de problèmes d’innocuité à l’égard de produits pharmaceutiques qui, jusque-là, avaient été utilisés dans des indications non autorisées auprès de la population pédiatrique [35]. Ces observations confirment ce que les pédiatres ont toujours su: les enfants ne sont pas de petits adultes. Les enfants forment une population spéciale en raison de leur petite taille, de leur physiologie immature et de leur croissance et développement en cours. Chez les enfants et les adolescents, les volumes de distribution de produits pharmaceutiques ou de PSN peuvent différer de ceux des patients plus âgés en raison du ratio élevé entre la surface corporelle et le poids et de la composition corporelle différente en matière d’eau et de matière grasse. Il faut faire preuve d’une extrême prudence auprès des très jeunes patients pédiatriques, parce qu’il se peut que la barrière hématoencéphalique ne soit pas tout à fait mature et permette à des produits actifs et à des substances endogènes (p. ex., la bilirubine) d’accéder au système nerveux central, ce qui entraîne une toxicité. De plus, chez les patients pédiatriques, l’absorption de produits par voie orale peut être moins prévisible que chez les patients plus âgés, parce que leurs mécanismes de clairance hépatique et rénale sont immatures et changent rapidement. Ce phénomène, conjugué à des changements de poids rapides au sein de cette population, peut exiger de fréquents rajustements des doses. Les produits pharmaceutiques ou de santé naturels peuvent nuire à la croissance et au développement physiques et cognitifs et, puisque les systèmes en croissance des enfants peuvent réagir différemment des organes adultes matures, des réactions indésirables peuvent surgir dans la population pédiatrique, même si elles n’ont jamais été observées dans le cadre d’études auprès d’adultes. De plus, il se peut que les processus dynamiques de croissance et de développement ne provoquent pas de réaction indésirable aiguë, mais se manifestent plutôt à une étape plus tardive de la croissance et de la maturation. Tandis que les patients pédiatriques soulèvent un défi unique, les enjeux reliés à la détermination de la dose optimale de PSN (même s’ils sont normalisés) pour les enfants et les adolescents sont, pour la plupart, très semblables aux enjeux encore reliés aux produits pharmaceutiques. Trois facteurs se combinent pour accroître la probabilité d’interactions entre les médicaments et les plantes. Premièrement, les patients atteints d’une maladie grave, chronique ou récurrente sont les plus susceptibles d’utiliser des ACPS [36],[37]; ils sont également plus enclins à prendre des médicaments sur ordonnance. la des patients qui des ACPS le font pour leurs soins, et non pour les les recherches confirment qu’une forte proportion de Canadiens qui des PSN en plus d’un Les de aux entre les selon la probabilité d’une réaction indésirable de manière exponentielle avec le nombre de médicaments d’un ces patients sont plus à une réaction indésirable Il est souvent de des données sur les entre les PSN et les Selon les ressources la de portant sur les avec un PSN donné peut de manière ne font pas d’interactions entre le et les médicaments ou indiquent qu’il « pas d’interactions » Par selon d’autres le peut un ce qui les taux de divers médicaments (p. ex., Même dans les des sur les entre les médicaments et les il n’est pas toujours qu’une très petite de se fonde sur une des De nombreuses se sur des de cas d’interactions « souvent non et d’autres sont comme « ». autre la des de cas sur les entre les médicaments et les la plante peut été ou même Ainsi, et la du produit être au d’essais la réaction indésirable à la plante Pour au sujet des entre les médicaments et les les médecins ont d’être et de des à leurs patients au sujet de l’usage des ACPS et de les aux de réglementation en d’une enquête plus En le de pédiatrique a la des indésirables des Cette étude les réactions indésirables des PSN et des remèdes à de plantes médicinales donné les dans tous les aspects des ACPS en il existe un de des données et d’innocuité chez les enfants. 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