Terapia de activación de barorreceptores en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.

Introducción La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida es una enfermedad relativamente común que se trata inicialmente con fármacos y cambios en los estilos de vida. Una parte importante de los pacientes no responde al tratamiento convencional y su manejo suele ser difícil, costoso y puede dar lugar a eventos adversos. El uso de dispositivos de estimulación barorrefleja (también conocidos como terapia de activación barorrefleja) es un posible tratamiento alternativo para la insuficiencia cardíaca. Objetivo Evaluar la eficacia y seguridad de la terapia de activación de barorreceptores en sujetos con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. Métodos Revisión sistemática de la literatura, incluyendo informes de evaluación de tecnologías, revisiones sistemáticas, metaanálisis y ensayos controlados aleatorizados. Para su elaboración se consultaron las siguientes bases de datos referenciales hasta junio de 2021 (con lenguaje libre y controlado): MEDLINE (mediante OVID), preMedLine (mediante PubMed), EMBASE, Cochrane Library y Science Citation Index (SCI). Se consultaron, además Trip Medical Database, International HTA Database de Internacional Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA), National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Evidence Search de NICE y Health Quality Ontario (HQO). Para identificar los estudios en marcha se utilizaron los registros: WHO International Clinical trials Registry Platform (ICTRP) y clinicaltrials.gov. La selección de los estudios y el análisis de su calidad se realizaron por dos investigadores independientes. El riesgo de sesgo de los estudios fue evaluado mediante la herramienta AMSTAR-2 para revisiones sistemáticas y Risk of Bias in Randomized Trials - RoB 2 tool para ensayos clinicos. Se realizó un metaanálisis de los efectos del tratamiento utilizando un modelo de efectos fijos o aleatorios dependiendo de la heterogeneidad observada. Se utilizó la herramienta GradePro para valorar la calidad de la evidencia. Resultados De un total de 1091 referencias, se incluyeron 12 estudios procedentes de 2 revisiones sistemáticas, 2 ensayos clínicos aleatorizados (estudio HOPE4HF y estudio BeAT-HF) y 2 estudios económicos. El ensayo HOPE4HF incluía 4 estudios publicados y un estudio en marcha. El estudio BeAT-HF comprendía 2 estudios publicados y un estudio en marcha. Los resultados muestran mejoras estadísticamente significativas con la terapia de activación de barorreceptores en la clase funcional NYHA (riesgo relativo de 2,13; IC 95 %= 1,65—2,76), la calidad de vida (diferencia de medias = -16,97 puntos, puesto que a menor puntuación, mejor calidad de vida; IC 95%= -21,87— -12,07), la prueba de marcha de 6 minutos (diferencia de medias = 56,54; IC 95%= 55,67—57,41) y valores del N-terminal del pro-péptido natriurético tipo B (diferencia de medias = -120,02; IC 95%=-193,58— -46,45), en comparación con el grupo control bajo tratamiento farmacológico para insuficiencia cardíaca. No se apreciaron diferencias en la presión arterial sistólica (diferencia de medias = 2,17; IC 95%= -3,65—7,99), ni diastólica (diferencia de medias = -0,48 IC 95%= -2,07— -1,10), ni en el pulso (diferencia de medias = 2,28; IC 95%= -1,52—6,08). La tasa de ausencia de complicaciones relacionadas con el sistema y el procedimiento osciló del 85,9% al 97%. Conclusiones La terapia de activación barorrefleja es una modalidad de tratamiento potencial para pacientes con insuficiencia cardíaca que siguen siendo sintomáticos a pesar del tratamiento médico óptimo guiado por las guías clínicas. Los pacientes deben presentar una clase funcional III de la New York Heart Association (NYHA) o clase funcional II (con antecedentes recientes de clase funcional III), con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≤ 35% y un N-terminal del pro-péptido natriurético tipo B (NT-proBNP) < 1600 pg/ml, sin indicación para terapia de resincronización cardíaca. Según la evidencia analizada en cuanto a eficacia de la terapia de activación de barorreceptores frente al tratamiento médico habitual, los resultados muestran mejoras estadísticamente significativas en la clase funcional NYHA, la calidad de vida, la prueba de marcha de 6 minutos y valores del NT-proBNP con la terapia de activación de barorreceptores. En cuanto a seguridad, la tasa de ausencia de complicaciones relacionadas con el sistema y el procedimiento fue superior al 85%. Además, la tasa global de eventos adversos importantes neurológicos y cardiovasculares ronda el 3% tras la terapia de activación barorrefleja. Se precisan más estudios que examinen el impacto de la terapia de activación de barorreceptores sobre la mortalidad cardiovascular y la morbilidad por insuficiencia cardiaca; puesto que actualmente se carece de estos datos. Igualmente, se necesitan más estudios a gran escala para corroborar los resultados clínicos prometedores de la terapia de activación de barorreceptores, ya que actualmente solo se dispone de 2 ensayos clínicos aleatorizados y subsiguientes análisis de subgrupos que incluyen un número limitado de pacientes.

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