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Enregistrement W4391576736 · doi:10.1503/cjs.003523

Characteristics and contributing factors of diagnostic error in surgery: analysis of closed medico-legal cases and complaints in Canada

2024· article· en· W4391576736 sur OpenAlexafffundvenueabout
Janice L. Kwan, Lisa A. Calder, Cara Bowman, Anna MacIntyre, Richard Mimeault, Liisa Honey, Cynthia Dunn, Gary Garber, Hardeep Singh

Notice bibliographique

RevueCanadian Journal of Surgery · 2024
Typearticle
Langueen
DomaineMedicine
ThématiqueClinical Reasoning and Diagnostic Skills
Établissements canadiensCanadian Medical Protective AssociationQueensway-Carleton HospitalUniversity of TorontoCanadian Association of General SurgeonsUniversity of OttawaCanadian Medical Association
Organismes subventionnairesVA National Center for Patient SafetyAgency for Healthcare Research and QualityCanadian Institutes of Health ResearchU.S. Department of Veterans Affairs
Mots-clésMedicineComplaintHarmHealth careOrthopedic surgeryPatient safetySurgical teamGeneral surgeryMedical emergencySurgery

Résumé

récupéré en direct d'OpenAlex

<h3>Background:</h3> Diagnostic errors lead to patient harm; however, most research has been conducted in nonsurgical disciplines. We sought to characterize diagnostic error in the pre-, intra-, and postoperative surgical phases, describe their contributing factors, and quantify their impact related to patient harm. <h3>Methods:</h3> We performed a retrospective analysis of closed medico-legal cases and complaints using a database representing more than 95% of all Canadian physicians. We included cases if they involved a legal action or complaint that closed between 2014 and 2018 and involved a diagnostic error assigned by peer expert review to a surgeon. <h3>Results:</h3> We identified 387 surgical cases that involved a diagnostic error. The surgical specialties most often associated with diagnostic error were general surgery (<i>n</i> = 151, 39.0%), gynecology (<i>n</i> = 71, 18.3%), and orthopedic surgery (<i>n</i> = 48, 12.4%), but most surgical specialties were represented. Errors occurred more often in the postoperative phase (<i>n</i> = 171, 44.2%) than in the pre- (<i>n</i> = 127, 32.8%) or intra-operative (<i>n</i> = 120, 31.0%) phases of surgical care. More than 80% of the contributing factors for diagnostic errors were related to providers, with clinical decision-making being the principal contributing factor. Half of the contributing factors were related to the health care team (<i>n</i> = 194, 50.1%), the most common of which was communication breakdown. More than half of patients involved in a surgical diagnostic error experienced at least moderate harm, with 1 in 7 cases resulting in death. <h3>Conclusion:</h3> In our cohort, diagnostic errors occurred in most surgical disciplines and across all surgical phases of care; contributing factors were commonly attributed to provider clinical decision-making and communication breakdown. Surgical patient safety efforts should include diagnostic errors with a focus on understanding and reducing errors in surgical clinical decision-making and improving communication.

Récupéré en direct depuis OpenAlex et désinversé. Les résumés ne sont pas conservés dans cette base de données : les index inversés représentent 8,6 Go des 9,3 Go de texte de la base, et le serveur dispose de 13 Go libres.

Comment cette classification a été obtenuedéplier

Prédiction distillée sur la base complète

Imitation des enseignants

Ni prévalence calibrée, ni vérité terrain. Validation humaine à venir. Apprise à partir de 10 348 étiquettes directes de Codex et de 10 348 étiquettes directes de Gemma. Le mode candidate est l'union des têtes enseignantes seuillées; le consensus est leur intersection. Ces sorties portent le statut machine_predicted_unvalidated et ne sont ni des étiquettes humaines ni des étiquettes directes de modèles de pointe.

score de la tête « metaresearch » (Codex)0,001
score de la tête « metaresearch » (Gemma)0,153
Version: codex-gemma-dda1882f352aStatut de validation: machine_predicted_unvalidated
Catégories candidatesMétarecherche
Catégories consensuellesaucune
DomaineSignal candidat: aucune · Signal consensuel: aucune
Devis d'étudeSignal candidat: Observationnel · Signal consensuel: Observationnel
GenreSignal candidat: Empirique · Signal consensuel: Empirique
Score de désaccord entre enseignants0,151
Score d'incertitude au seuil0,998

Scores Codex et Gemma par catégorie

CatégorieCodexGemma
Métarecherche0,0010,153
Méta-épidémiologie (sens strict)0,0000,000
Méta-épidémiologie (sens large)0,0010,000
Bibliométrie0,0010,001
Études des sciences et des technologies0,0000,000
Communication savante0,0000,000
Science ouverte0,0000,000
Intégrité de la recherche0,0000,000
Charge utile insuffisante (le modèle a refusé de juger)0,0000,000

Scores machine (provisoires)

Les deux têtes enseignantes du modèle étudiant, lues sur ce travail. Un score ordonne la base pour la relecture; il n'affirme jamais une catégorie, et le statut de validation accompagne chaque rangée tel quel.

Scores de référence d'un modèle non mature (critères de maturité non atteints, 7 itérations). Un score ordonne; il n'affirme jamais une catégorie.

Tête enseignante Opus0,044
Tête enseignante GPT0,292
Écart entre enseignants0,248 · la distance entre les deux têtes enseignantes sur ce seul travail
Statut de validationscore_only:v0-immature-baseline · tel quel depuis la passe de notation : score_only signifie que le nombre peut ordonner les travaux, et qu'aucune étiquette de catégorie n'en découle

Classification

machine, non validée

Prédiction automatique; un appel candidat d’une seule tête enseignante, pas un consensus.

Devis d'étudeObservationnel
Domainenon disponible
GenreEmpirique

Le détail, modèle par modèle et score par score, se trouve en fin de page sous « Comment cette classification a été obtenue ».

En bref

Citations8
Publié2024
Routes d'admission4
Résumé présentoui

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