Cyclosporin als Erstlinienbehandlung bei SARS‐CoV‐2‐reaktiver infektiöser mukokutaner Eruption bei Erwachsenen

Sehr geehrte Herausgeber, Die reaktive infektiöse mukokutane Eruption (RIME) ist ein bei Kindern definiertes Entzündungssyndrom, das vorwiegend verschiedene Schleimhäute betrifft mit begrenzter oder keiner Beteiligung der Haut (< 10%).1, 2 Zu den beteiligten Erregern gehören Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Influenza A und B, Enteroviren, Metapneumoviren und das Parainfluenzavirus.1 SARS-CoV-2 ist eine Ursache für RIME3-6 und Cyclosporin wurde entweder gleichzeitig oder als Zweitlinientherapie bei Kindern und jungen Erwachsenen eingesetzt. Wir stellen zwei Fälle von SARS-CoV-2-assoziierter RIME bei Erwachsenen vor, die mit Cyclosporin als Erstlinientherapie behandelt wurden. Eine 52-jährige, gegen SARS-CoV-2 geimpfte Frau mit einer sieben Monate zurückliegenden SARS-CoV-2-Infektion stellte sich mit einer fünftägigen Anamnese von Fieber, Myalgie und Husten sowie einer eintägigen Anamnese von Odynophagie, Dysurie, Erosionen im Mund und schmerzhaftem Hautausschlag vor. Mittels nasopharyngealer Polymerase-Kettenreaktion (PCR) wurde bei ihr eine SARS-CoV-2-Infektion diagnostiziert. Bei der Untersuchung zeigten sich zarte, dunkle Plaques mit Schuppung an Armen, Hals, Brust, Rücken und Oberschenkeln (Abbildung 1a,b). An Lippen, Zunge, Gaumen, Vaginal- und Vulva-Schleimhaut traten Erosionen mit Krustenbildung auf (Abbildung 1c). Die schuppenden kutanen Läsionen bedeckten 5–10% ihrer Körperoberfläche. Die Biopsie zeigte eine subepidermale Spaltbildung und nekrotische Keratinozyten (Abbildung 1d). Die PCR-Tests auf HSV, VZV und Influenza waren negativ. Die Immunfluoreszenz und der Test auf Ibuprofen-Reaktivität mittels Lymphozyten-Transformationstest (die Patientin hatte zu Beginn der Symptome eine Dosis eingenommen) verliefen negativ. Es wurde die Diagnose einer SARS-CoV-2-assoziierten RIME-Ersterkrankung gestellt. Die Patientin erhielt eine Dosis Dexamethason (1,5 mg/kg Körpergewicht) und eine Dosis Trimethoprim-Sulfamethoxazol. Sie erhielt 5 Tage lang oral 5 mg/kg/Tag Cyclosporin (Flüssigformulierung) und anschließend 2 Wochen lang 3 mg/kg Körpergewicht/Tag sowie eine topische Behandlung mit Clobetasolpropionat-Salbe für den Körper und ein hydrocortisonhaltiges Mundwasser. Die orale Mukositis und die kutane Entzündung klangen 8 Tage nach Beginn der Cyclosporin-Therapie ab. Eine 31-jährige, gegen SARS-CoV-2 geimpfte Frau stellte sich zweimal mit Fieber, Myalgien, Arthralgien, Halsschmerzen, Husten sowie schmerzhaften hämorrhagischen Bullae und Erosionen im Mundbereich und damit verbundenen Lippen- und Gesichtsödemen in der Notaufnahme vor. Fünf Tage nach Auftreten der Symptome wurde sie mittels nasopharyngealem PCR-Test positiv auf eine SARS-CoV-2-Infektion getestet. Sie wies flache Erosionen am Lippenrot, am harten und weichen Gaumen, an der Lippen- und Wangenschleimhaut sowie an den inneren Schamlippen auf (Abbildung 2a). Die Labialbiopsie zeigte ein entzündetes Geschwür (Abbildung 2b). Die Tests auf HSV, VZV und Influenza mittels PCR waren negativ. Bei ihr wurde eine SARS-CoV-2-assoziierte RIME-Ersterkrankung diagnostiziert. Mit einer Dosis Dexamethason (6 mg i.v.), dann Cyclosporin 2,5 mg/kg Körpergewicht/Tag, oral für 7 Tage, Dexamethason-Mundspülung und topischer Clobetasolpropionat-Salbe für ihre Lippen und Vaginalschleimhaut trat eine deutliche Besserung ein. RIME nach einer SARS-CoV-2-Infektion könnte mit einer früheren Exposition gegenüber viralen Antigenen assoziiert sein, entweder durch frühere Infektion oder Impfung, die eine heftige Immunreaktion auslöste. Eine mögliche Rolle der Impfung im Zusammenhang mit RIME nach SARS-CoV-2 wurde vorgeschlagen.3 Die Pathophysiologie von RIME ist unklar,1, 7 aber die Ähnlichkeit mit dem Stevens-Johnson-Syndrom (SJS)/toxischer epidermaler Nekrolyse (TEN) lässt vermuten, dass ein T-Zell-Angriff auf die Schleimhaut dazu beiträgt. Eine T-Zell-vermittelte Pathophysiologie wird durch die histopathologischen Befunde einer SJS-ähnlichen Reaktion (Abbildungen 1, 2) und das Ansprechen auf eine T-Zell-gerichtete Therapie gestützt. Immunmodulierende Therapien sind mittelschweren bis schweren Erkrankungen vorbehalten.1 Zu den immunmodulierenden Behandlungen für RIME vor der COVID-19-Pandemie gehörten systemische Kortikosteroide, Cyclosporin, IVIG und TNF-Inhibitoren wie Infliximab und Etanercept.1, 8 Kürzlich wurde in Fallberichten über schwere SARS-CoV-2-assoziierte RIME der Einsatz von systemischen Kortikosteroiden als Erstlinientherapie beschrieben.3, 4 Einige Fälle waren gegen systemische Kortikosteroide refraktär und Cyclosporin wurde als Zweitlinientherapie eingesetzt.3, 6 Cyclosporin zielt auf den Calcineurin-Signalweg ab und reguliert den IL-2-Signalweg, was zur Verringerung der Lymphozytenproliferation führt. Der Einsatz von Cyclosporin hier und in früheren Fällen von RIME führt zu raschem Abklingen der Krankheit.1, 3, 6, 8 Die Sicherheit während einer aktiven SARS-CoV-2-Infektion wird am besten durch die wenigen Studien veranschaulicht, in denen Cyclosporin zur Behandlung hypoxämischer SARS-CoV-2-infizierter Patienten eingesetzt wurde, da es antivirale Eigenschaften gegen SARS-CoV-2 besitzt.9, 10 Die Erstlinienbehandlung von SARS-CoV-2-assoziiertem RIME mit Cyclosporin als steroidsparende, gezielte Therapie ist sicher und wirksam. Die Definitionen von RIME sollten auf Erwachsene ausgeweitet werden. Studien zur Klärung der pathophysiologischen Mechanismen, die der RIME zugrunde liegen, sind erforderlich. Keiner.

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