P063 Enhancing patient safety in regional anesthesia: lessons learned from wrong-side block events
Notice bibliographique
Résumé
Please confirm that an ethics committee approval has been applied for or granted: Not relevant (see information at the bottom of this page) Background and Aims Wrong-side blocks (WSBs) are a rare but serious complication in regional anesthesia. Anesthesia providers at our institution performed an average of 5,000 regional blocks annually across four block rooms. Acknowledging the grave repercussions of inadvertent WSBs, this quality improvement project focuses on investigating contributing factors and proposes preventive strategies, aiming to enhance patient safety. Methods An anonymous survey assessed WSB occurrences and near-miss events within our institution over the past three years. We analyzed the data to identify potential root causes. Results Despite safety protocols, four WSBs occurred, all deemed avoidable. Time pressure (32%), increased time between checklist and block (20%), change of assisting nurse (20%), checklist by another person (16%), and change of block performer (12%) were identified as contributing factors. Notably, one WSB resulted from unfamiliar prone positioning practices affecting landmark and ultrasound usage. Conclusions Factors such as time constraints, communication breakdowns, and procedural variations potentially contribute to the risk of WSB incidents. To mitigate these, we advocate for the implementation of a standardized safety checklist, documented electronically. It is imperative to allocate sufficient time for each procedural block to alleviate time constraints. Additionally, improving communication through handoff protocols and reducing the duration between checklist completion and block execution is paramount. Furthermore, comprehensive WSB prevention training should be imparted to all block room members. These strategies are designed to minimize the occurrence of WSB incidents and optimize patient safety.
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Comment cette classification a été obtenuedéplier
Prédiction machine sur la base complète
Imitation des enseignantsNi prévalence calibrée, ni vérité terrain. Validation humaine à venir. Le volet Gemma est une étiquette directe du modèle pour chaque travail de la base, lue sur la notice réduite au titre. Le volet Codex est un classifieur appris des 10 348 étiquettes directes de Codex et calibré sur les taux pondérés de l'échantillon; les champs sans appui suffisant ne portent aucun appel Codex. Le mode candidate est l'union des deux volets; le consensus est leur intersection. Ces sorties portent le statut machine_predicted_unvalidated et ne sont pas des étiquettes humaines.
Scores du classifieur distillé par catégorie (deux têtes)
| Catégorie | Codex | Gemma |
|---|---|---|
| Métarecherche | 0,014 | 0,070 |
| Méta-épidémiologie (sens strict) | 0,001 | 0,000 |
| Méta-épidémiologie (sens large) | 0,001 | 0,001 |
| Bibliométrie | 0,002 | 0,001 |
| Études des sciences et des technologies | 0,002 | 0,002 |
| Communication savante | 0,005 | 0,008 |
| Science ouverte | 0,003 | 0,004 |
| Intégrité de la recherche | 0,004 | 0,006 |
| Charge utile insuffisante (le modèle a refusé de juger) | 0,014 | 0,004 |
Scores machine (provisoires)
Les deux têtes enseignantes du modèle étudiant, lues sur ce travail. Un score ordonne la base pour la relecture; il n'affirme jamais une catégorie, et le statut de validation accompagne chaque rangée tel quel.
Scores de référence d'un modèle non mature (critères de maturité non atteints, 7 itérations). Un score ordonne; il n'affirme jamais une catégorie.
score_only:v0-immature-baseline · tel quel depuis la passe de notation : score_only signifie que le nombre peut ordonner les travaux, et qu'aucune étiquette de catégorie n'en découleClassification
machine, non validéePrédiction automatique; un appel candidat d’une seule source (Gemma direct ou Codex distillé), pas un consensus.
Le détail, modèle par modèle et score par score, se trouve en fin de page sous « Comment cette classification a été obtenue ».