Evidence of Diversion of Hydromorphone Prescribed as Safe Supply: A Pilot Study

ABSTRACT Background: The provision of hydromorphone as safer supply to individuals using potentially contaminated fentanyl purchased in the community has been put forward as a tool to address the opioid overdose crisis. It has been suggested that, in some cases, prescribed hydromorphone is being smoked, injected, or diverted, reducing the potential benefit of this intervention. Aims: In a clinical setting where hydromorphone as safer supply is widely provided, to evaluate how it is being utilized by a subset of patients and to determine how best to proceed with developing a larger-scale study. Methods: In April 2024, 55 consecutive patients with an active prescription for hydromorphone and who had already been dispensed their medication on a given day were recruited for participation, and 50 agreed to participate in the study. A urine sample was collected from all study participants and tested for the presence of hydromorphone, cocaine, amphetamines, opiates, fentanyl, and methadone. A demographic and behavioral questionnaire was administered in a linked but anonymous manner by a member of the research team separately from the process of prescription renewal, elucidating hydromorphone usage patterns. Results: All 50 individuals have been enrolled: median age 49 (21–69, interquartile range: 38.5–59) years, 80% male, 26% indigenous, 82% unstably housed, 92% unemployed, 84% previously incarcerated, 58% with recent overdose events, 10% and 74% with HIV or HCV infection. All had been prescribed hydromorphone at our center (for a median of 15.5 mo) at a median daily dose of 112 mg/day, along with either long-acting morphine or methadone hydrochloride tablets. The results of urine drug screens (UDS) indicate a pattern of ongoing street drug use in 50/50 participants, with fentanyl (84%) or amphetamines (72%), with 100% showing a pattern of polysubstance use. Hydromorphone was detected in 38/50 samples. By questionnaire, 62% (n=31) were taking the hydromorphone as prescribed, some were either smoking or injecting some of the prescribed medications (n=7, 14%), while others were selling/trading a proportion of their hydromorphone (n=10, 20%). Two of the participants (4%) stated they sold/traded all the prescription. In the 6 months following this study, there were no overdose-related deaths in any of the 50 study participants. Conclusions: Approximately half of the individuals evaluated in this study may use hydromorphone as prescribed, the rest appearing to divert at least some of their supply, even though some of them did not validate this by questionnaire. The lack of correlation between questionnaire responses and UDS results indicates that future studies should not rely on self-reporting alone. In addition, future studies should focus on better quantification of substance use and include baseline UDS collection. If safer supply is to continue to be used as a tool to address the opioid crisis, there is an urgent need for future research, and for monitoring of individuals who are receiving it to understand how it is being utilized to maximize the benefit of this intervention. Contexte: La prestation d’hydromorphone en tant qu’approvisionnement plus sûr pour les personnes utilisant du fentanyl potentiellement contaminé acheté dans la communauté a été présentée comme un outil pour lutter contre la crise des surdoses d’opioïdes. Il a été suggéré que, dans certains cas, l’hydromorphone prescrite est fumée, injectée ou détournée, ce qui réduit le bénéfice potentiel de cette intervention. Objectifs: Dans un contexte clinique où l’hydromorphone est largement fournie en tant qu’approvisionnement plus sûr, évaluer la façon dont elle est utilisée par un sous-ensemble de patients et déterminer la meilleure façon de procéder pour développer une étude à plus grande échelle. Méthodes: En avril 2024, 55 patients consécutifs ayant une prescription active d’hydromorphone et ayant déjà reçu leur médicament un jour donné ont été recrutés pour participer à l'étude, et 50 ont accepté de le faire. Un échantillon d’urine a été prélevé chez tous les participants à l'étude et testé pour la présence d’hydromorphone, de cocaïne, d’amphétamines, d’opiacés, de fentanyl et de méthadone. Un questionnaire démographique et comportemental a été administré de manière liée mais anonyme par un membre de l'équipe de recherche indépendamment du processus de renouvellement de l’ordonnance, ce qui a permis d'élucider les habitudes d’utilisation de l’hydromorphone. Résultats: Les 50 personnes ont été recrutées : âge médian de 49 ans (21-69, IQR : 38,5-59), 80% d’hommes, 26% d’autochtones, 82% de personnes en situation de logement précaire, 92% de chômeurs, 84% de personnes précédemment incarcérées, 58% de personnes ayant récemment subi une surdose, 10% et 74% de personnes infectées par le VIH ou le VHC. Tous s'étaient vu prescrire de l’hydromorphone dans notre centre (pour une durée médiane de 15,5 mois) à une dose quotidienne médiane de 112 mg/jour, ainsi que des comprimés de morphine à action prolongée ou de chlorhydrate de méthadone. Les résultats du dépistage urinaire de stupéfiants (DUS) indiquent une consommation continue de drogues de rue chez 50/50 participants, avec du fentanyl (84%) ou des amphétamines (72%), 100% présentant un profil de polytoxicomanie. L’hydromorphone a été détectée dans 38 échantillons sur 50. Selon le questionnaire, 62% (n=31) prenaient l’hydromorphone comme prescrit, certains fumaient ou s’injectaient une partie des médicaments prescrits (n=7, 14%), tandis que d’autres vendaient ou échangeaient une partie de leur hydromorphone (n=10, 20%). Deux des participants (4%) ont déclaré avoir vendu ou échangé la totalité des médicaments prescrits. Au cours des six mois qui ont suivi cette étude, aucun des 50 participants n’est décédé des suites d’une surdose. Conclusions: Environ la moitié des personnes évaluées dans le cadre de cette étude ont possiblement utilisé l’hydromorphone telle que prescrite, les autres semblent détourner au moins une partie de leur approvisionnement, même si certaines d’entre elles n’ont pas validé cette information par questionnaire. Le manque de corrélation entre les réponses au questionnaire et les résultats du DUS indique que les études futures ne devraient pas se baser uniquement sur l’auto-déclaration. Les études futures devraient se concentrer aussi sur une meilleure quantification de la consommation de substances et inclure la collecte de données de base de DUS. Si l’on veut que l’approvisionnement plus sûr continue d'être utilisé comme un outil de lutte contre la crise des opioïdes, il est urgent de mener de nouvelles recherches et de suivre les personnes qui en bénéficient pour comprendre comment elles l’utilisent afin de maximiser les avantages de cette intervention.

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