Decision-Making and Downstream Outcomes of the Gabapentinoid-Diuretic Prescribing Cascade
Notice bibliographique
Résumé
Importance: Prescribing cascades are an underrecognized driver of polypharmacy among older adults (aged ≥65 years). The clinical decision-making processes underlying cascades and their downstream consequences are poorly understood. Objective: To explore clinical reasoning leading to prescribing cascades and downstream outcomes (eg, falls, electrolyte abnormalities) via the exemplar gabapentinoid (gabapentin and pregabalin)-loop diuretic (LD) cascade. Design, Setting, and Participants: This cohort study randomly selected medical records from a cohort of US veterans aged 66 years or older between January 1, 2013, and August 31, 2019, who potentially experienced the gabapentinoid-LD prescribing cascade. The medical record review and data analysis were performed between October 24, 2023, and July 22, 2025. Exposures: Initiation of gabapentinoid and LD. Main Outcomes and Measures: Abstractors evaluated clinical documentation in the 30 days prior to and 60 days after LD initiation to evaluate decision-making processes and potential downstream outcomes of the gabapentinoid-LD cascade. Secondary analyses examined whether a dementia diagnosis was associated with clinician decision-making and patient outcomes. Results: The analytic cohort comprised 120 patients (mean [SD] age, 73.9 [7.1] years; 116 male [96.7%]; 106 [88.3%] taking ≥5 long-term medications). Documentation of a differential diagnosis for edema was noted in 73 patients (60.8%), most commonly referencing congestive heart failure (n = 47 [39.2%]) and/or venous stasis (n = 16 [13.3%]). Gabapentinoids were rarely noted in the differential (n = 4 [3.3%]). The majority of clinicians documented the indication for LD (n = 116 [96.7%]), most commonly for lower-extremity edema (n = 104 [86.7%]), congestive heart failure (n = 16 [13.3%]), and/or dyspnea (n = 15 [12.5%]). In the 60 days following LD initiation, 28 patients (23.3%) experienced 37 events potentially attributable to LD initiation. The most common downstream events were worsening kidney function (n = 9 [7.5%]), orthostasis (n = 7 [5.8%]), electrolyte abnormalities (n = 6 [5.0%]), and falls (n = 5 [4.2%]). Six patients (5.0%) were evaluated in the emergency department and/or hospital for potential downstream events. Documentation of differential diagnoses, indications, actions taken regarding gabapentinoids, and downstream events generally did not vary between patients with and without dementia. Conclusions and Relevance: This cohort study found that among older veterans who received LD following gabapentinoid initiation and experienced a potential gabapentinoid-LD prescribing cascade, clinicians almost never explicitly considered gabapentinoid adverse drug effects in their treatment of edema. These findings suggest that potential downstream harms of this overlooked prescribing cascade are common, underscoring the importance of addressing prescribing cascades in clinical practice.
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Comment cette classification a été obtenuedéplier
Prédiction machine sur la base complète
Imitation des enseignantsNi prévalence calibrée, ni vérité terrain. Validation humaine à venir. Le volet Gemma est une étiquette directe du modèle pour chaque travail de la base, lue sur la notice réduite au titre. Le volet Codex est un classifieur appris des 10 348 étiquettes directes de Codex et calibré sur les taux pondérés de l'échantillon; les champs sans appui suffisant ne portent aucun appel Codex. Le mode candidate est l'union des deux volets; le consensus est leur intersection. Ces sorties portent le statut machine_predicted_unvalidated et ne sont pas des étiquettes humaines.
Scores du classifieur distillé par catégorie (deux têtes)
| Catégorie | Codex | Gemma |
|---|---|---|
| Métarecherche | 0,003 | 0,024 |
| Méta-épidémiologie (sens strict) | 0,000 | 0,000 |
| Méta-épidémiologie (sens large) | 0,000 | 0,001 |
| Bibliométrie | 0,001 | 0,001 |
| Études des sciences et des technologies | 0,001 | 0,000 |
| Communication savante | 0,001 | 0,001 |
| Science ouverte | 0,000 | 0,001 |
| Intégrité de la recherche | 0,000 | 0,001 |
| Charge utile insuffisante (le modèle a refusé de juger) | 0,002 | 0,000 |
Scores machine (provisoires)
Les deux têtes enseignantes du modèle étudiant, lues sur ce travail. Un score ordonne la base pour la relecture; il n'affirme jamais une catégorie, et le statut de validation accompagne chaque rangée tel quel.
Scores de référence d'un modèle non mature (critères de maturité non atteints, 7 itérations). Un score ordonne; il n'affirme jamais une catégorie.
score_only:v0-immature-baseline · tel quel depuis la passe de notation : score_only signifie que le nombre peut ordonner les travaux, et qu'aucune étiquette de catégorie n'en découleClassification
machine, non validéePrédiction automatique; un appel candidat d’une seule source (Gemma direct ou Codex distillé), pas un consensus.
Le détail, modèle par modèle et score par score, se trouve en fin de page sous « Comment cette classification a été obtenue ».