S2989 Transforming the Gastroenterology Morbidity and Mortality Conference: A Multicenter, Fellow-Led Approach to Systems Thinking, Equity, and Safety Culture
Notice bibliographique
Résumé
Introduction: Modern patient safety (PS) culture emphasizes shared accountability and constructive assessment of adverse outcomes to improve care. Morbidity and Mortality (M&M) reviews are a major process to support this, but limited data exists on implementation in gastroenterology (GI). This gap highlights the need for resources to train gastroenterologists to recognize and address key PS drivers. Tools like the SBAR and Ottawa M&M Model (OM3) can be adopted to guide communication and productive error analysis to advance this aim. Methods: A structured, trainee-led M&M conference was implemented at 2 GI training programs: Institution 1 (I1) in 9/2021 and Institution 2 (I2) in 10/2024, with data collected through 5/2025. I1 captured complete case data through 6/2023 before transitioning to a maintenance phase focused on scale-up at I2. Pre-intervention M&Ms at both sites were unstructured and limited to procedural complications. Post-intervention, trainees met with QI-proficient mentors prior to presenting cases using standardized SBAR- and OM3-based models. Each case included an apparent cause analysis addressing systems factors, cognitive bias (CB), and social determinants of health (SDOH). Action items, division feedback, and outcomes were tracked. ACGME fellow surveys were reviewed for trends in PS culture. Results: Detailed review of 21 cases (I1: 12; I2: 9) confirmed 100% adherence to new format. I1 completed 16 additional cases after 6/2023 excluded from analysis. Both sites identified CB in ≥89% of cases and addressed all CB categories. SDOH were discussed in ≥83% of cases. All cases identified change opportunities and proposed interventions, with an implementation rate up to 48%. Post-intervention, fellows at both programs reported an absolute increase in PS event investigation participation, strengthened perceptions of personal responsibility for PS, and universal knowledge of how to report PS events by 2025. Conclusion: This multicenter implementation of a structured, trainee-led GI M&M conference shifted focus from procedural and individual errors to systems-based learning by addressing cognitive reasoning pitfalls, SDOH, and healthcare delivery flaws. The process was scalable and reproducible across 2 academic centers, led to measurable interventions to improve care quality and safety, and enhanced fellow engagement in safety culture. A structured M&M framework should be broadly implemented to promote patient safety and accountability in GI training programs.
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Comment cette classification a été obtenuedéplier
Prédiction machine sur la base complète
Imitation des enseignantsNi prévalence calibrée, ni vérité terrain. Validation humaine à venir. Le volet Gemma est une étiquette directe du modèle pour chaque travail de la base, lue sur la notice réduite au titre. Le volet Codex est un classifieur appris des 10 348 étiquettes directes de Codex et calibré sur les taux pondérés de l'échantillon; les champs sans appui suffisant ne portent aucun appel Codex. Le mode candidate est l'union des deux volets; le consensus est leur intersection. Ces sorties portent le statut machine_predicted_unvalidated et ne sont pas des étiquettes humaines.
Scores du classifieur distillé par catégorie (deux têtes)
| Catégorie | Codex | Gemma |
|---|---|---|
| Métarecherche | 0,053 | 0,057 |
| Méta-épidémiologie (sens strict) | 0,000 | 0,000 |
| Méta-épidémiologie (sens large) | 0,000 | 0,001 |
| Bibliométrie | 0,002 | 0,002 |
| Études des sciences et des technologies | 0,002 | 0,001 |
| Communication savante | 0,005 | 0,003 |
| Science ouverte | 0,002 | 0,008 |
| Intégrité de la recherche | 0,002 | 0,002 |
| Charge utile insuffisante (le modèle a refusé de juger) | 0,019 | 0,005 |
Scores machine (provisoires)
Les deux têtes enseignantes du modèle étudiant, lues sur ce travail. Un score ordonne la base pour la relecture; il n'affirme jamais une catégorie, et le statut de validation accompagne chaque rangée tel quel.
Scores de référence d'un modèle non mature (critères de maturité non atteints, 7 itérations). Un score ordonne; il n'affirme jamais une catégorie.
score_only:v0-immature-baseline · tel quel depuis la passe de notation : score_only signifie que le nombre peut ordonner les travaux, et qu'aucune étiquette de catégorie n'en découleClassification
machine, non validéePrédiction automatique; un appel candidat d’une seule source (Gemma direct ou Codex distillé), pas un consensus.
Le détail, modèle par modèle et score par score, se trouve en fin de page sous « Comment cette classification a été obtenue ».