Eficacia de la radiofrecuencia convencional vs pulsada sobre el dolor y la funcionalidad en los pacientes con gonartrosis moderada-severa remitidos a la unidad del dolor

*Antecedentes:* En pacientes con dolor crónico por artrosis avanzada de rodilla, el tratamiento con radiofrecuencia en sus dos modalidades, radiofrecuencia continua (RFC) y radiofrecuencia pulsada (RFP), de los nervios geniculares que inervan la cápsula articular de la rodilla pueden ser efectivos para aliviar el dolor, mejorar la discapacidad y la calidad de vida. A diferencia del RFC que produce lesión nerviosa, la RFP podría proporcionar analgesia con efectos adversos mínimos sin causar daño nervioso. No hemos encontrado estudios realizados en pacientes con gonartrosis de rodilla que comparen la efectividad y duración del efecto de ambas técnicas, en cuanto a mejoría del dolor, rigidez, funcionalidad, calidad de vida, satisfacción del paciente y posibles efectos adversos.
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\n*Objetivos:* Analizamos la eficacia del tratamiento de RFC versus RFP para reducir el dolor, la rigidez, mejorar la funcionalidad y la calidad de vida, reducir la necesidad de consumo de fármacos analgésicos en pacientes con dolor crónico severo causado por artrosis avanzada de rodilla. Además, dado que los factores que afectan la eficacia del tratamiento de radiofrecuencia (RF) genicular aún no se han definido, se exploraron los factores modificadores del efecto de la intervención de RF, es decir, determinamos los factores asociados al efecto del tratamiento y a la duración de este efecto.
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\n*Diseño:* Ensayo longitudinal controlado aleatorio, prospectivo, de centro único, con aleatorización de la técnica objeto de estudio y seguimiento del efecto durante 12 meses.
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\n*Participantes:* Criterios de inclusión: pacientes mayores de 45 años con artrosis de rodilla de grado III-IV de la escala radiológica de Kellgren-Laurence con dolor severo intratable de más de 6 meses de evolución y una puntuación ≥5 en la escala analógica visual continua (EVA) desestimados para cirugía de reemplazo (o que rechazan la intervención por morbilidad asociada) remitidos a la Unidad de Dolor para valoración de técnica intervencionista con radiofrecuencia desde enero de 2015 a diciembre de 2017. Criterios de exclusión: pacientes con infiltraciones de ácido hialurónico o corticoides en las 4 semanas anteriores, artritis séptica, alergias a anestésicos locales o alteraciones en la coagulación.
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\n*Intervención:* se aplicó el tratamiento RFC o RFP de los nervios geniculares medial superior, lateral superior y medial inferior. La localización de los nervios se realizó con ecografía y neuroestimulación sensitivo motora.
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\nVariables de resultado. Como resultado primario, se obtuvieron puntuaciones EVA. Como resultados secundarios obtuvimos (a) el índice de Osteoartritis de las Universidades de Western Ontario y McMaster (WOMAC), (b) la puntuación de la Encuesta de Salud General en su versión de 12 ítems (SF-12), (c) duración efectiva de la analgesia autoinformada, (d) satisfacción y aceptación con la técnica, (e) consumo de medicación, utilizando la Escala de cuantificación de medicación versión III (MQS III) y (f) efectos adversos. Se realizan estas mediciones antes de la intervención, al mes, a los 3-6 meses y a los 9-12 meses.
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\n*Análisis estadístico.* Utilizamos test de comparación de proporciones (McNemar) y medias para medidas apareadas (T-test apareado y ANOVA de medidas repetidas). La eficacia de la técnica y los factores asociados se evalúan mediante regresión logística multivariante; analizamos la eficacia y seguridad relativa de ambas técnicas mediante la obtención del RRR, RAR y NNT. La capacidad discriminante de EVA, WOMAC y SF12 para la selección de pacientes candidatos a la técnica en los que se presume a priori un resultado beneficioso se realiza mediante curvas ROC. Empleamos MQS-III para valorar el efecto de la RF sobre el consumo de fármacos analgésicos. La identificación y cuantificación de los factores asociados a la duración del efecto beneficioso se realiza mediante regresión de Cox (backward selection).
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\n*Resultados:* 198 participantes en el ensayo, 10 exclusiones. Las características de los pacientes fueron similares entre los grupos de RFC (n=93) y RFP (n= 95). Obtuvimos un alivio máximo del dolor de 2.6 puntos en escala EVA (IC95% 2.3-2.9) para la RFC frente a 3.4 puntos (IC95% 2.9-3.8) de la RFP (p <0.001) y una duración del efecto beneficioso (duración efectiva de la analgesia autoinformada) de 9.0 meses (IC95% 7.8-10.2) en el grupo de RFC frente a 5.0 meses (IC95% 3.2-6.8) en el grupo de RFP. Se obtuvo una reducción significativa en el uso de analgésicos pre-intervención (MQS III: 22.4 (20.9-23.8) a 13.7 (12.2-15) (p <0.001) en la RFC y de 23.4 (21.7-25.2) a 16.2 (14.7-17.8) (p <0.001) en la RFP), este descenso fue significativamente mayor en el grupo de RFC. Las variables asociadas a puntuaciones EVA más elevadas a los 6M fueron el tratamiento con RFP genicular (p<0.001), la gonartrosis de grado 3/4 (p=0.003), y la presencia de diabetes mellitus (p=0.043) o trastorno depresivo (p=0.006). La duración efectiva del beneficio terapéutico fue menor con RFP (p<0.001), gonartrosis de grado 3/4 (p=0.002), IMC más alto (p=0.027) o trastorno depresivo (p=0.006). Los puntos de corte para el WOMAC A, WOMAC C, WOMAC total y SF12 fueron 8, 37, 49 y 36 respectivamente.
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\n*Conclusiones:* Tanto con RFC como la RFP aplicada sobre los nervios geniculares superomedial, superolateral e inferomedial de la rodilla reduce en los primeros 3 meses el dolor (EVA) y la discapacidad (WOMAC), y mejora la calidad de vida de estos pacientes (SF12v2) en la mayoría de los participantes sin efectos adversos. Además, el uso de ecografía ofrece ventajas frente a la fluoroscopia dado que podemos visualizar los tejidos blandos (vasos sanguíneos y periostio) y evita el riesgo de radiación sobre el paciente y el profesional sanitario.
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\nTanto la duración como la eficacia del efecto (alivio del dolor y discapacidad) de la RFP fueron inferiores a los obtenidos con RFC. El efecto beneficioso se mantiene durante 3-6 meses en el grupo de RFP y hasta los 9 meses en el grupo de RFC. Un año después de la intervención, todavía el 28,5% de los pacientes informaron un alivio significativo del dolor (descenso del 50% del EVA respecto del valor basal).
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\nConsiderando los resultados del WOMAC podemos decir que, tanto a corto plazo como a medio plazo, la RFC es más efectiva que la RFP para la mejoría del dolor, funcionalidad y el cómputo de estas. La RFC consigue reducir la necesidad de empleo de fármacos con elevada potencia analgésica, permitiendo que pueda ser controlado con analgésicos de escalones inferiores. La reducción con RFP también es significativa, pero ocurre en un menor número de pacientes.
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\nEn cuanto a la calidad de vida, la analgesia producida por la RF contribuye a mejorar la mecánica articular y la función y el movimiento aumentando el número de paciente capaces de realizar actividades de la vida diaria tales como caminar por terreno llano sin dolor, realizar las tareas de la casa, subir y bajar escaleras.
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\nEl efecto beneficioso de la intervención de RF disminuyó con la gravedad de la gonartrosis, la edad de los pacientes y el IMC, la presencia de diabetes o depresión. Aunque hay mejoría clínica se produce tanto con la aplicación de RFC como con la RFP, sería recomendable el uso de la RFC por su mayor magnitud y duración. Se necesitan estudios a mayor escala para confirmar los resultados en otras poblaciones y abordar otros aspectos de seguridad.

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