A fragilidade e a depressão afetam os resultados após cirurgia cardíaca nos idosos?

RESUMO Introdução: Cada vez mais pessoas de idade avançada são atualmente submetidas a cirurgia cardíaca. Os sistemas mais utilizados para estimar o risco de morte a 30 dias em cirurgia cardíaca incluem a idade cronológica na estimativa deste risco. No entanto, observa-se grande heterogeneidade no processo de envelhecimento. Esta variabilidade inter-individual, está relacionada com o conceito de fragilidade, genericamente aceite como um estado de redução da reserva funcional e dos mecanismos de homeostasia perante uma agressão, resultando em maior vulnerabilidade para resultados adversos ou desproporcionalmente negativos. A prevalência de fragilidade na população com doença cardiovascular é elevada, e coexiste frequentemente com a presença de depressão e vulnerabilidade social. Propusemo-nos avaliar o impacto destas condições a nível dos resultados, e as trajetórias das pessoas idosas submetidas a cirurgia cardíaca num hospital universitário ao longo de um ano. Selecionámos como ferramenta de deteção de fragilidade a Escala de Fragilidade de Edmonton, a qual traduzimos previamente. Com a intenção de adquirir uma compreensão mais abrangente dos resultados pós-operatórios, realizámos entrevistas aos participantes, para obter dados de natureza qualitativa. Métodos: Após aprovação pelo Conselho Científico da Nova Medical School (NMS) e pelas Comissões de Ética da NMS e do Centro Hospitalar Universitário Lisboa Central, foi realizada a tradução e retro tradução da Escala de Fragilidade de Edmonton. A população de estudo consistiu numa amostra de pessoas submetidas a cirurgia cardíaca no Hospital de Santa Marta. Incluímos participantes com 65 anos ou mais, propostos para cirurgia cardíaca eletiva valvular, de revascularização do miocárdio ou procedimentos combinados. Foram excluídos os doentes propostos para re-operação, cirurgia do arco aórtico, cirurgia urgente, ou apresentando alterações cognitivas ou sensoriais que impedissem a administração das escalas previstas no protocolo de estudo. O tamanho amostral foi calculado considerando o objetivo de estimativa da prevalência da fragilidade na população de estudo, resultando em 306 participantes. O recrutamento teve lugar na consulta de anestesia pré-operatória, e foi realizado para todos os participantes pela doutoranda, após informação e obtenção do consentimento para colheita e publicação de resultados anonimizados. Os participantes foram avaliados até quatro vezes: no pré-operatório, e nas consultas de seguimento aos três, seis e doze meses após a cirurgia, previstas no circuito pós-operatório estabelecido na Clínica Universitária de Cirurgia Cardiotorácica. Nestes quatro momentos de avaliação foram administradas as versões portuguesas da Escala de Fragilidade de Edmonton, Escalas de Depressão Geriátrica com 15 e 30 itens e Mini-Exame do Estado Mental. Foram colhidos de modo prospetivo dados clínicos e demográficos, nomeadamente as estimativas de risco no pré-operatório, variáveis clínicas do pré, intra e pós-operatório. Em paralelo, nas consultas de enfermagem pré e pós-operatórias, foi administrado o questionário SF-36, cujos resultados foram fornecidos para análise. Nos estudos de avaliação da validade e reprodutibilidade da versão traduzida da escala de fragilidade, foram adicionalmente utilizadas as escalas de Katz e Clinical Frailty Scale. Nas visitas pré e pós-operatórias, os participantes foram entrevistados e colhidos dados de natureza qualitativa. Os dados foram introduzidos em folhas de registo próprias e numa base de dados informatizada. O cálculo do tamanho amostral e a análise estatística foram realizadas com recurso a diferentes softwares, e encontram-se detalhadas nos capítulos referentes aos estudos que constituem a monografia da tese. Resultados: A versão portuguesa da Escala de Fragilidade de Edmonton demonstrou ser válida e reprodutível para uso na população de cirurgia cardíaca. Para os estudos longitudinais, foram recrutados 320 doentes, e 309 completaram o seguimento até um ano. A idade média da amostra foi de 74,4 anos, e 19,1% dos participantes tinham 80 ou mais anos. A prevalência de fragilidade foi de 61,5%, e da depressão avaliada pela escala de Depressão Geriátrica com 30 itens foi de 35,6%. Em 18,9% foi identificado defeito cognitivo no pré operatório. As medianas das estimativas de risco EuroSCORE II, STS M e STS MM foram respetivamente 1,85%, 1,84% e 11,87%. A mortalidade observada foi de 1,60% (n=5) aos 30 dias e de 7,2% (n=24) até um ano. Em 14,2% dos participantes houve pelo menos um evento adverso major até 30 dias ou durante a hospitalização. A avaliação das trajetórias de fragilidade ao longo do período de seguimento mostrou uma redução na pontuação global da escala, entre a avaliação basal e um ano após a cirurgia, nos sobreviventes (p=0,017), o que representa uma melhoria. Não se observaram diferenças significativas a nível da evolução dos sintomas de depressão e função cognitiva. Houve uma melhoria estatisticamente significativa (p<0,001) nas oito dimensões e nas duas componentes (física e mental) do SF-36, a partir dos 3 meses de pós-operatório, em toda a amostra, sem diferenças significativas entre os grupos com e sem fragilidade. O mesmo se verificou para a variação de QALYs entre o pré-operatório e um ano após a cirurgia (p<0,001). Relativamente à avaliação do resultado primário a curto prazo, definido como morte a 30 dias e/ou qualquer evento adverso durante a hospitalização para a cirurgia, foram identificados como determinantes no modelo de regressão logística multivariável a fragilidade (OR=2,20 IC95% 1,013- 4,770, p=0,046), incrementos de 10 minutos na duração da CEC (OR=1,10 IC95% 1,036-1,169, p=0,002) e o delirium (OR=2,88 IC 95% 1,482-5,600, p=0,002), demonstrando boa calibração (Hosmer Lemeshow, p=0,459) e bom poder discriminativo (área debaixo da curva ROC=0,74, IC95% 0,670-0,815). Quanto à avaliação da sobrevivência a um ano, a fragilidade severa e a depressão severa associaram-se a redução significativa nas estimativas de Kaplan-Meier das curvas de sobrevivência a 365 dias, (p=0,003 e p=0,027, respetivamente). No modelo final da sobrevivência a um ano utilizando regressão de Cox multivariável, foram identificados como fatores de risco o ESII (HR=1,27 IC95% 1,069-1,499, p=0,006), a pneumonia até 30 dias (HR=4,19 IC95% 1,169-15,034, p=0,028) e a re-operação até um ano (HR=3,14 IC95% 1,091-9,056 p=0,034) e como fator protetor o suporte social (HR=0,24 IC95% 0,079-0,727, p=0,012). A análise exploratória qualitativa confirmou globalmente os resultados obtidos nas análises quantitativas quanto ao benefício clínico e melhoria da qualidade de vida na larga maioria da população estudada. Adicionalmente, foram muito valorizados o seguimento até um ano, em consultas médicas e de enfermagem. Emergiram alguns temas que merecem atenção, nomeadamente a melhoria do controlo analgésico no pós-operatório, o surgimento de novos sintomas que podem ser alvo de intervenção, a escassez de recursos humanos e materiais em proporção à carga de trabalho dos profissionais de saúde, e embora referidos por uma minoria, a necessidade de uma comunicação mais empática e compassiva quando acontecem complicações. Conclusões: A fragilidade e a depressão têm uma prevalência elevada na população idosa submetida a cirurgia cardíaca. A presença de fragilidade foi um determinante dos resultados a curto prazo, enquanto que a severidade da fragilidade e da depressão severa se associaram a redução da sobrevivência, e o suporte social foi um fator protetor. A cirurgia interferiu favoravelmente com a trajetória de fragilidade nos sobreviventes, e a larga maioria dos participantes tiveram uma variação positiva e significativa da qualidade de vida. O rastreio de fragilidade, a introdução de pré-habilitação cirúrgica, e o treino de comunicação compassiva são ferramentas importantes para uma melhoria adicional dos resultados observados.

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