Management of occupational manganism: Consensus of an experts' panel

Cliquez ici pour la version française de ce rapport_x000D_ Contexte_x000D_ Au cours des dernières années, plusieurs travailleurs exposés aux fumées de manganèse ont développé des symptômes évoquant un manganisme d’origine professionnelle. La CSST (la Commission de la santé et de la sécurité du travail), qui est l’organisme d’indemnisation de la province de Québec, faisait face à une situation dans laquelle elle ne disposait pas de techniques normalisées pour la prévention primaire, secondaire et tertiaire du manganisme, menant à la possibilité d’un différend médico-légal, de même qu’à la possibilité d’iniquité pour les travailleurs et les employeurs._x000D_ Objectif_x000D_ Grâce à la définition et à la classification du manganisme professionnel, offrir aux médecins, de même qu’à l’organisme d’indemnisation, des techniques normalisées pour le diagnostic, l’examen, le traitement, la surveillance des travailleurs exposés au manganèse (Mn) et des conditions sécuritaires pour la réadaptation._x000D_ Méthodologie_x000D_ Un comité médical a été mis sur pied en vue de fournir des réponses concernant les aspects cliniques de la question ; une synthèse des connaissances scientifiques a été réalisée et un groupe multidisciplinaire d’experts internationaux a été réuni pour en arriver, dans la mesure du possible, à une approche consensuelle à l’égard de la question du diagnostic de manganisme._x000D_ Résultats_x000D_ Le manganisme est défini comme suit : un syndrome clinique spécifique du système nerveux central causé par le manganèse. L’exposition excessive, une élimination réduite, un taux d’absorption accru et la susceptibilité individuelle sont parmi les facteurs qui peuvent conduire au manganisme. Le manganisme d’origine professionnelle pourrait alors être défini comme un syndrome clinique spécifique du système nerveux central causé par l’exposition au manganèse dans le milieu de travail. Trois facteurs de risque augmentent l’effet neurotoxique du manganèse : les maladies hépatiques, la carence en fer et l’alcoolisme._x000D_ Selon le degré de certitude diagnostique, le manganisme peut être classifié comme cliniquement possible, cliniquement probable ou cliniquement certain. Indépendamment du degré de certitude diagnostique et en s’appuyant sur l’évaluation clinique des capacités fonctionnelles et sociales, la déficience peut être évaluée comme légère, modérée ou grave._x000D_ Des critères ont été proposés afin de classifier les cas de manganisme professionnel. Ainsi, un travailleur est considéré comme porteur d’un manganisme professionnel cliniquement possible s’il répond aux trois conditions suivantes: a) une source identifiable et documentée d’exposition professionnelle au Mn, b) au moins un élément neurologique de parkinsonisme parmi le tremblement, la bradykinésie, la rigidité et l’instabilité posturale et c) des symptômes et signes cliniques de perturbations neuropsychologiques, principalement au niveau de la fonction motrice. Un diagnostic de cas cliniquement probable de manganisme inclut tous les éléments d’un cas possible auxquels s’ajoutent des perturbations neuropsychologiques liées aux noyaux gris centraux, l’absence de réponse pharmacologique ou une réponse pharmacologique non durable à la levodopa (L-dopa) et l’exclusion d’autres maladies neuropsychologiques liées aux noyaux gris centraux, tel que la maladie de Parkinson, les syndromes de parkinsonisme secondaire ou de parkinsonisme atypique._x000D_ Finalement, un cas de manganisme professionnel peut être reconnu comme cliniquement certain lorsque des données hispopathologiques renforcent un diagnostic de cas cliniquement probable. Une scintigraphie de tomographie par émission de positons (TEP) à la F-dopa qui est normale permettrait également de confirmer un cas cliniquement certain mais une scintigraphie TEP anormale n’exclurait pas pour autant le manganisme._x000D_ Une approche en trois étapes est proposée afin de parvenir à diagnostiquer un manganisme professionnel. Dans une première étape où un travailleur est présumé être atteint de manganisme d’origine professionnelle, le médecin du travail réalise une investigation en profondeur de l’exposition professionnelle au Mn, de même qu’une première évaluation du profil clinique du travailleur. Il devrait en premier lieu réaliser une anamnèse complète qui comportera les éléments suivants : les renseignements sur la symptomatologie clinique actuelle, les renseignements sur les problèmes cliniques antérieurs de même que les antécédents cliniques familiaux. Il peut alors effectuer un examen physique complet en mettant l’accent sur l’examen neurologique en vue d’identifier les signes cliniques de parkinsonisme._x000D_ Le médecin consignera en détail l’exposition professionnelle aux contaminants neurotoxiques, en étant très attentif au Mn. En commençant avec les antécédents professionnels, il fera une recherche dans les fiches de travail qui font état d’une exposition au Mn ou des affectations de travail connues pour être associées à l’exposition au Mn. Il réunira aussi des données, passées et actuelles, provenant des enquêtes d’hygiène industrielle, lorsqu’elles existent. Si le médecin du travail le juge à propos, il pourrait alors souhaiter obtenir certaines données neuropsychologiques de base en utilisant un questionnaire normalisé et/ou une courte batterie de tests. Un examen du foie et de la formule sanguine de même que les réserves en fer peuvent également lui être utiles. Selon la relation temporelle entre l’exposition au Mn et ce premier examen, le taux de Mn sanguin et urinaire, ainsi q’une imagerie de résonance magnétique (IRM) pourraient être demandées de même que d’autres tests en fonction des antécédents cliniques. Après cette première collecte de données, le médecin du travail peut référer le travailleur à un neurologue spécialiste des troubles du mouvement si une exploration supplémentaire est pertinente._x000D_ Dans une seconde étape, le neurologue spécialiste des troubles du mouvement utilisera son expertise à l’occasion de l’examen neurologique afin d’évaluer en profondeur la question de savoir si le profil clinique présenté constitue vraiment un cas de manganisme. Il possède l’expertise nécessaire pour demander les tests et les examens requis pour compléter son investigation, au besoin._x000D_ Lors de la troisième et dernière étape, une investigation complémentaire pourrait inclure une évaluation neuropsychologique plus élaborée, une imagerie de résonance magnétique (IRM) (si ce n’est déjà fait et si elle est pertinente en fonction du temps écoulé), un essai de médication à la L-dopa, une scintigraphie TEP à la fluoro-dopa ou tout autre imagerie permettant de déterminer l’intégrité de système nigro-strié._x000D_ Le processus entrepris par le neurologue lui permettra de renforcer son opinion selon laquelle un cas donné est un cas de manganisme. Tel que mentionné plus haut, à mesure que les éléments de preuve sont réunis, un cas considéré comme un cas possible peut devenir un cas probable et enfin un cas certain. Le diagnostic peut être modifié sur la base d’examens subséquents et l’acquisition de nouvelle information._x000D_ Les experts ont convenu qu’il n’existait pas de plan de traitement précis. Les médicaments antiparkinsoniens peuvent avoir un effet positif sur les symptômes et les signes parkinsoniens, mais cet effet, s’il survient, est temporaire et habituellement de courte durée dans le cas du manganisme. Les agents antioxydants ont fait l’objet d’études récentes, mais les preuves scientifiques de leur efficacité ne sont pas encore établies. La chélation est toujours considérée comme un traitement expérimental. Des mesures visant le soulagement des symptômes et la réadaptation sont certainement utiles._x000D_ Le traitement principal consiste à retirer la personne de l’exposition significative au manganèse de même qu’à tout autre agent neurotoxique reconnu aussitôt que possible, lorsque les symptômes et les signes peuvent encore être réversibles. Les experts se sont également entendus sur un plan de surveillance au cours de la première année et par la suite, si nécessaire. S’il se produit un changement dans l’état du travailleur, il y a alors réévaluation et le diagnostic peut être révisé._x000D_ Un travailleur considéré comme un cas certain, probable ou possible de manganisme d’origine professionnelle et physiquement capable de travailler devrait être tenu à l’écart de toute autre exposition significative au manganèse dans le milieu de travail. De plus, il ne devrait pas lui être permis de retourner dans un milieu de travail comportant un risque d’exposition à d’autres agents neurotoxiques connus. Le niveau d’exposition au Mn devrait être le plus faible possible, sans jamais dépasser 0,03 mg Mn/m3 (exprimé en poussières respirables)._x000D_ Un large éventail de tests neuropsychologiques a été utilisé dans les études visant les groupes de personnes asymptomatiques exposées à de faibles doses de manganèse. Aucun de ces tests de capacité fonctionnelle ne vise de façon spécifique les effets neuropsychologiques du manganèse. Toutefois, un ensemble constant d’anomalies a été lié au manganèse, dont la détérioration de la vitesse de réponse neurosensorielle, de la fonction motrice et les tests de mémoire. Les études épidémiologiques ne présentent pas de données permettant d’apprécier la valeur d’un test ou d’une combinaison de tests en vue de prévoir l’occurrence du manganisme clinique. Sur une base individuelle, il est donc impossible de prédire qui développera un syndrome de manganisme clinique parmi les travailleurs asymptomatiques exposés à de faibles doses de manganèse et dont certains résultats de tests de la capacité fonctionnelle sont anormaux. Compte tenu des connaissances scientifiques actuelles et des critères de l’organisation mondiale de la santé (OMS) à remplir en vue de mettre en œuvre un programme de dépistage et, par conséquent, de bonnes pratiques médicales, il n’est

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