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Cette étude a pour objectif de présenter un modèle de classification pour.la.clientèle.âgée.de.65. ans.et.plus.admise.dans.un.programme.de.réadaptation spécialisée et surspécialisée en déficience visuelle, basé sur les.coûts.complets.d'exploitation..Une.approche.expérimentale.a.permis.de.regrouper.la.clientèle.en. 5. groupes.homogènes.en.ce.qui.concerne.la consommation des ressources financières à partir d'un seul et unique critère discriminant : le niveau fonctionnel de la clientèle à l'entrée dans le.programme.établissements.de.santé.envoient.au.ministère.de.la.Santé.et.des.Services.sociaux.de.même.que.dans.les.banques.de.données.(Durand.et.al.,.001)..Tout.au.plus,.les.Ministères.calculent.un.per.diem.qui.représente.une.mesure.plus.ou.moins.précise.des coûts d'exploitation.De ce fait, il semble aujourd'hui difficile aux pouvoirs publics de prendre des décisions éclairées en matière d'allocation budgétaire par manque d'outils d'évaluation ou d'éléments d'information sur les coûts essentiels à la programmation et à la prise de décision (Nicklin et Zitner, 2002).Dans une perspective de gestion budgétaire, l'élaboration d'un système de classification de type groupe fonctionnel homogène peut contribuer à une amélioration du contrôle budgétaire des programmes de santé en déficience physique.Le modèle proposé est issu d'une expérimentation avec un programme de déficience visuelle pour personnes âgées de 65 ans et.plus.. La.suite.de.ce.document.est.divisée.en.quatre.sections..Les.écrits.pertinents.existants.seront.d'abord.présentés,.puis le cadre opératoire, ensuite les principaux résultats de l'étude et finalement, la conclusion discutant des apports de la recherche.. Recension des écritsL'évaluation de l'utilisation des ressources constitue depuis longtemps la pierre angulaire du système de contrôle hospitalier.(Halgand,.000)..Une.avancée.majeure.dans.ce.domaine.a.découlé.de.l'utilisation.des.groupes.de.diagnostics.homogènes (DRG), comme concept de produit.C'est un groupe de chercheurs américains, dirigé par le professeur Fetter de l'Université de Yale, qui est à l'origine des DRG durant les années soixante-dix.Le système des DRG vise à regrouper les usagers et les coûts qui découlent de leur traitement.en.plusieurs.catégories.de.diagnostics.(au.début,.49.diagnostics).selon.la.sévérité.et.la.nature.des.maladies..Le.but principal poursuivi par Fetter (1991) lors de la création de ce système de regroupement était d'aider les gestionnaires à administrer plus efficacement leur établissement en définissant un «produit» comme base de mesure et d'évaluation.En regroupant les traitements des usagers et les coûts qui en découlent en plusieurs catégories de diagnostics, cet outil de gestion vise à établir un lien entre l'utilisation des ressources et l'éventail particulier des maladies traitées, permettant, ainsi, aux.gestionnaires.des.centres.hospitaliers.d'appliquer.quelques-unes.des.techniques.utilisées.en.gestion.industrielle,.telles.que le budget flexible, l'analyse des écarts, les contrôles de coûts et de qualité, etc. (Fetter, 1991).En France, ce concept, connu sous le nom de groupe homogène de malades (GHM), fut introduit en 1984-85 dans le cadre du projet qui est devenu par la suite le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) (Dubois, 1999).Le PMSI est un outil de description et de mesure de l'activité médicale hospitalière (Coca 1998, Engel et al. 2000) qui vise à produire des éléments d'information pertinents concernant les coûts par pathologie et/ou par usager, soit les groupes homogènes de malades (Nobre, 2000).Environ 600 GHM sont aujourd'hui répertoriés pour les séjours hospitaliers en médecine, chirurgie et obstétrique (Nobre et Biron, 2001).Où que se soit, les systèmes mis en œuvre reviennent finalement à déterminer des coûts standards par GHM ou DRG servant de référence aux établissements hospitaliers.Avec.les.mêmes.objectifs,.certains.chercheurs.ont.tenté.de.répliquer.ce.genre.de.regroupement.en.réadaptation.. Toutefois, contrairement aux domaines médicaux où une classification selon les DRG semble donner des résultats satisfaisants, dans le domaine de la réadaptation, cela n'est pas le cas (Harada et al., 1993, Paolucci et al., 1998).C'est en 1993, qu'Harada et al. (1993) furent à l'origine du système de classification uniforme des données en réadaptation selon les groupes fonctionnels homogènes (FRG).Puis, en 1994, un groupe de chercheurs de l'Université de New York à Buffalo ont raffiné le modèle pour développer la première version du FIM-FRG.Le système FIM-FRG vise à regrouper les usagers et les.coûts.qui.découlent.de.leur.traitement.en.plusieurs.catégories.d'indépendance.fonctionnelle.(dans.la.première.version,.53 groupes) selon le type d'incapacité, le score FIM moteur et cognitif à l'admission ainsi que l'âge.Cette classification divise, par exemple, les usagers ayant subi un accident vasculaire cérébral (AVC) en 9 groupes basés sur le score du niveau fonctionnel moteur et cognitif à l'admission (prises avec la mesure d'indépendance fonctionnelle [MIF ou FIM en anglais]) et.sur.l'âge.(Stineman.et.al.,.1998).La plupart des modèles de classification relatifs aux usagers en consultation externe, tels que le «Ambulatory Visit de.jours.calendriers.écoulés.entre.la.première.et.la.dernière.intervention.pour.l'ensemble.de.la.cohorte.a.été.de.38.jours.(é.t.. = 126 jours; étendue entre 43 et 627 jours).En moyenne 6,19 habitudes de vie (é.t.= 2,94 HV; étendue entre 1 et 12 HV) ont été retenues par chacun des usagers dans son plan d'intervention individualisé.En moyenne, le score du profil fonctionnel global au temps T1 a été de 534,43 (é.t.= 33,15; étendue entre 444,61 et 586,75).À partir du coût unitaire des activités et du.nombre.d'heures.réelles.consommées.par.les.100.usagers.de.la.cohorte,.les.coûts.complets.d'exploitation.ont.été.calculés.pour l'ensemble des usagers de la cohorte.Il appert que les coûts complets d'exploitation des usagers ont été en moyenne de 6 074,57 $ (é.t.= 4 333,40 $; étendue entre 937,09 $ et 21 244,06 $).b) Analyse des résultats La première étape consistait à identifier les facteurs influençant la consommation de services à l'aide d'une régression multivariée..Le tableau 1 présente les résultats du modèle retenu avec un échantillon de 100 observations.Le.tableau.1.présente.les.résultats.du.modèle.retenu.avec.un.échantillon.de.100.observations.Tableau Résultats de l'analyse de régression; variable dépendante : CLE (n=00) V a r i a b l e s explicatives Signe.prévu Coefficients non standardisés Coefficients standardisés t p B Écart-type Beta PFG T1j α 1 .(-)-87,791 8,5 -0,691 -10,673 0,000 ÂGE j α .(?) 5,315 34,913 0,009 0,15 0,879 GENRE j α 3 .(?) 1445,036 580,899 0,143 ,488 0,015 DURÉE j α 4 .(+)10,113 ,148 0,95 4,708 0,000 Constante α 0 .(?) 49805,64568,56 9,453 0,000 R = 0,835; R = 0,697; R .ajusté.=.0,684 F = 54,576 et p = 0,000Les résultats du modèle retenu sont significatifs et démontrent un R .ajusté.de.68,40.%.. Les.estimateurs.des.coefficients de trois variables sont significativement associés aux coûts complets d'exploitation.En premier lieu, l'estimateur du coefficient du profil fonctionnel global à l'entrée est négatif (-87,791) et significatif (p ≤ 0,01; test unidirectionnel lorsque le signe est prévu).Ce résultat laisse supposer que le profil fonctionnel global à l'entrée semble avoir une incidence significative sur les coûts complets d'exploitation.Il est possible de traduire ce résultat par un accroissement des coûts complets d'exploitation de 87,79 $ par niveau de profil fonctionnel global.Autrement dit, plus le niveau fonctionnel global est affecté, plus l'usager consomme de ressources.En second lieu, l'estimateur du coefficient de l'étalement des services (DURÉE j ) est positif (10,113) et significatif (p ≤ 0,01; test bidirectionnel lorsque le signe n'est pas prévu).Ce résultat indique.que.l'étalement.des.services.semble,.lui.aussi,.avoir.une.incidence.sur.les.coûts.complets.d'exploitation..Ce.résultat.peut.être.interprété.comme.une.augmentation.des.coûts.des.ressources.consommées.de.10,11.$.par.jour.supplémentaire.d'étalement des prestations de services d'un usager.Finalement, en ce qui a trait au sexe des usagers, l'estimateur du coefficient de cette variable est positif (1445,04) et significatif (p ≤ 0,01; test bidirectionnel lorsque le signe n'est pas prévu).Ceci laisse augurer que le genre a, lui aussi, un lien significatif sur les coûts d'exploitation liés aux usagers.Ce résultat peut.être.interprété.comme.une.augmentation.des.coûts.des.ressources.consommées.de.1445,04.$.quand.les.prestations.de services sont prodiguées à un homme plutôt qu'à une femme.Finalement, les résultats du modèle retenu démontrent que l'âge des usagers ne semble pas relié aux coûts complets d'exploitation.Le coefficient de l'estimateur associé à cette variable est non significatif.La. multicolinéarité.entre.les.variables.indépendantes.ne.semble.pas.problématique.dans.le.cadre.de.ce.modèle.. En effet, pour les variables indépendantes profil fonctionnel global, âge, genre et durée, les tolérances obtenues par le diagnostic.de.colinéarité.sont.respectivement.de.0,795,.0,950,.0,966.et.0,787.. Toujours.pour.ces.mêmes.variables,.les.facteurs d'inflation de la variance sont respectivement de 1,257, 1,053, 1,036 et 1,270.Ainsi, les tolérances de même que les facteurs d'inflation de la variance sont à des seuils tout à fait acceptables.Toutes ces valeurs sont dans les limites prescrites, c'est-à-dire qu'elles sont supérieures à 0,1 pour la tolérance et inférieures à 10 pour le facteur d'inflation de la variance.

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