Evolution des traitements des patients brûlés traités aux soins intensifs du centre des brûlés du CHUV, de 1996 à 2014: Une étude de cohorte

Introduction : Parmi les patients de soins intensifs, la nutrition joue un rôle particulièrement important chez les patients brûlés, contribue à leur survie et fait donc partie intégrante de la réanimation. Dans les années 80 est né le concept de l'hyperalimentation. Pour lutter contre la perte de masse maigre, les patients recevaient alors jusqu'à 4000-6000 kcal par jour, en se basant sur l'équation de Curreri. Il est rapidement devenu évident que cette nutrition agressive pouvait à son tour mener à des complications (infections, stéatose hépatique, hyperglycémie) et augmenter la mortalité. Ceci a conduit à une tendance générale à diminuer les apports énergétiques. Récemment, des recommandations nutritionnelles européennes sur les brûlés ont été publiées, reflétant ces changements. Les cibles caloriques sont actuellement basées sur les valeurs de calorimétrie indirecte ou en leur absence, sur l'équation de Toronto. Les recommandations d'apports protéiques sont plus élevées que pour les autres pathologies (1.5-3 g/kg/j). Notre centre des brûlés a suivi l'évolution de ces recommandations. Le but de ce travail était de suivre l'impact des changements de notre pratique nutritionnelle, de contrôler l'adhésion aux recommandations et de détecter d'éventuelles dérives. Méthodes : Etude rétrospective uni-centrique sur l'ensemble de la cohorte des patients admis aux soins intensifs (SI) du centre des brûlés du CHUV à Lausanne entre juin 1999 et décembre 2014. Critères d'inclusion : durée de séjour >7 jours, admission au jour 1 de la brûlure uniquement. Critères d'exclusion : Patients non-brûlés (par ex. syndrome de Lyell), retraits thérapeutiques, réadmissions. Quatre périodes (P) ont été définies selon les dates de modifications du protocole interne de prise en charge. (P1 :1999-01, P2 : 2002-05, P3 : 2006-10, P4 : 2011-14). Les modifications principales du protocole étaient une diminution des cibles énergétiques de 1,3x la valeur de calorimétrie (MEE) en P1 à 1x MEE en P3 et l'introduction de glutamine et de solutions de nutrition entérale enrichies en protéines dès P3. L'âge, la surface brûlée (TBSA) et la présence ou non d'un syndrome d'inhalation (définition standardisée depuis 2006) ont été recueillis, ainsi que les scores de sévérité, la durée de séjour et de ventilation. Sur le plan infectieux, les valeurs de CRP et le nombre de complications infectieuses ont été enregistrées. Les données nutritionnelles ont également été collectées : poids, apports énergétiques, protéiques, glucidiques, lipidiques et en glutamine, valeurs de calorimétries (MEE), cibles caloriques et valeurs de préalbumine. Les apports non-nutritionnels (par ex. propofol) ont également été comptabilisés. L'ensemble des données ont été enregistrées jusqu'au jour 21, extraites des dossiers médicaux et du système informatisé des soins intensifs (MetaVision®). Les périodes ont été comparées par ANOVA, x2 et test de Fisher. Les aires sous la courbe (AUC) des poids du jour 14 au jour 21 ont été calculées par la méthode trapézoïdale. La corrélation entre la cible énergétique prescrite et les valeurs de calorimétries ont été analysées par un test de Spearman puis représentée graphiquement par la méthode de Bland-Altman. Les statistiques et les graphiques ont été réalisées à l'aide du logiciel STATA 12 (StataCorp LP, College Station, TX, USA). Résultats : 240 patients ont rempli les critères d'inclusion sur un nombre total de 529 patients admis durant la période étudiée. L'âge médian était de 43'ans (IQR 32), le TBSA médian était de 25% (IQR 23) avec 15% (IQR 22) de surface chirurgicale ; 66% des patients étaient de sexe masculin et 58% des patients avaient un syndrome d'inhalation. Les valeurs de calorimétrie indirecte (MEE) sont restées stables durant les 4 périodes étudiées avec une valeur médiane de 32 kcal/kg (IQR 10). On a observé par contre une diminution significative des cibles caloriques prescrites (P1 : 33 kcal/kg, IQR 7, P4 : 28 kcal/kg, IQR 8, p<0.001) et une diminution également significative des apports énergétiques en dessous de 30 kcal/kg (P1 : 30 kcal/kg, IQR 23, P4 : 25 kcal/kg, IQR 12, p<0.001). Les apports protéiques ont significativement augmenté (P1 :1.04 g/kg, IQR 0.90, P4 :1.26, IQR 0.99, p<0.001). L'analyse des AUC des poids de J14 à J21 a révélé une diminution significative (p=0.02), bien que la diminution de poids à J21 ne soit tout juste pas significative en P4 (P1 : 97.1% du poids préadmission, IQR 7.7, P4 : 94.1%, IQR 15.4, p=0.06). Les valeurs de préalbumine étaient significativement plus basses en P4 (P1 :150mg/L, IQR 110, P4 : 80mg/L, IQR 70, p=0.003). L'analyse des complications infectieuses et des CRP a montré une augmentation en P2 et P4. Conclusions : La compliance avec le protocole de nutrition a été bonne durant les périodes 1 à 3, mais mauvaise en période 4. La diminution observée des apports énergétiques en-dessous de 30 kcal/kg est associée à une diminution des poids et des valeurs de préalbumine, sans nette corrélation avec les complications infectieuses. Ceci confirme que les patients brûlés ont des besoins énergétiques plus importants que les autres catégories de patients de soins intensifs.

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