Cumulative incidence and predictors of infective endocarditis in children with congenital heart disease

Background: Infective endocarditis (IE) is an infection of the innermost layer of the heart.The American Heart Association guidelines for IE prevention have gradually evolved over the last decades, with the 2007 recommendations reducing the groups of patients indicated for antibiotic prophylaxis before invasive dental procedures.The evidence base for the guidelines is limited.Specifically, the risk of IE in a population-based cohort of patients with congenital heart disease (CHD) has not been reported.We sought to determine the cumulative incidence and predictors of the development of IE in children with CHD. Methods:We identified all patients with CHD who were children (0-18 years) during all or part of the observation period from 1990-2005 using a cohort of patients with CHD in Quebec derived from the province's administrative databases.Predictors of childhood acquisition of IE were analyzed using a calendar time-matched nested case-control design.Cumulative incidence from birth to age 12 was described in the subset of children born during the observation period and was computed as the complement of the Kaplan-Meier estimator.Incident IE was defined as the first ICD-9 diagnosis in the hospital discharge records.Two alternative definitions of the outcome involved a manual review of discharge diagnoses and any hospital-based IE diagnoses.Results: 39,977 children (0-18 years) with CHD were followed for 336,661 patient-years and 118 cases of IE were observed.Of these, 63 cases occurred in 22,589 children followed from birth to age 12. Overall, the average risk of IE by age 12 was 3.7/1,000 children (95% confidence interval [CI] 2.9 -4.9).It ranged from 2.1-11.3cases/1,000 children based on the alternative outcome definitions.IE was strongly associated with cardiac surgery 6 months before the index date, adjusted rate ratio [RR] 10.74 (95% CI: 3.79 -30.45).The RRs (95% CI) for CHD types compared to shunt lesions were as follows: cyanotic CHD lesions 5.51 (3.20 -9.48); endocardial cushion defects 3.98 (1.89 -8.36); left-sided lesions 2.48 (1.35 -4.55); right-sided lesions 1.54 (0.64 -3.71); other CHD 1.94 (1.02 -3.65).Young age was a strong predictor: age < 3 years 2.94 (1.92 -4.52); age 3-6 years 0.72 (0.38 -1.37); with age 6-18 as the reference group.These findings were qualitatively insensitive to the definition of IE.Conclusions: We documented that the childhood risk of IE was highest in the earliest years of life, varied substantially by CHD lesion, and was strongly associated with cardiac surgery in the previous 6 months.These results help identify children who are at elevated risk of IE and should inform the development of future IE prevention guidelines.ii ABRÉGÉ Contexte: L'endocardite infectieuse (EI) est une infection de la couche la plus interne du cœur.Les lignes directrices de l'American Heart Association concernant la prévention de l'EI ont progressivement évolué au cours des dernières décennies.Selon les recommandations révisées en 2007, le nombre de groupes ciblés pour l'antibioprophylaxie avant des interventions dentaires invasives a considérablement diminué.Les données probantes sur ces lignes directrices sont limitées.Précisément, le risque de l'EI chez les patients atteints de cardiopathie congénitale (CPC) est inconnu.Nous avons cherché à déterminer l'incidence cumulative et les facteurs prédictifs liés au développement d'EI chez les enfants ayant une CPC.Méthodologie: En utilisant une cohorte des patients atteints de CPC qui provenait des données administratives du Québec, nous avons identifié tous les patients ayant CPC qui étaient des enfants (0-18 ans) pendant une partie ou toute la période entre 1990 et 2005.Une étude castémoins nichée dans la cohorte, dont les cas et les témoins étaient appariés sur le temps d'observation, a été menée afin d'analyser les facteurs prédictifs du développement de l'EI lors de l'enfance.L'incidence cumulative dès la naissance jusqu'à l'âge de 12 ans a été décrite chez le sous-ensemble des enfants nés au cours de la période d'observation et a été déterminée par le complément de l'estimateur de Kaplan-Meier.L'EI incidente a été définie comme le premier diagnostic CIM-9 (Classification internationale des maladies) dans le registre des congés hospitaliers.Deux autres définitions d'issue comportaient l'examen manuel des diagnostics d'EI au congé hospitalier, ainsi que tous diagnostics d'EI rendus en milieu hospitalier.Résultats: 39 977 enfants (0-18 ans) atteints de CPC sont suivis pendant 336 661 patients-années dont 118 cas de l'EI sont observés.Parmi ceux-ci, 63 cas sont survenus chez 22 589 enfants qui sont suivis dès la naissance jusqu'à l'âge de 12 ans.Le risque moyen de l'EI avant l'âge de 12 ans était 3,7 pour 1000 enfants (intervalle de confiance [IC] à 95%: 2,9 -4,9).Selon les différentes définitions de l'EI, ce risque variait de 2,1 à 11,3 cas pour 1000 enfants.La chirurgie cardiaque 6 mois avant la date index était fortement associée à l'EI, le rapport de taux ajusté [RR] 10,74 (IC à 95%: 3,79 -30,45).Les RR (IC à 95%) pour les types de CPC par rapport aux lésions des shunts étaient: CPC cyanogène 5,51 (3,20 -9,48); communication auriculoventriculaire 3,98 (1,89 -8,36); lésions du côté gauche 2,48 (1,35 -4,55); lésions du côté droit 1,54 (0,64 -3,71); autre CPC 1,94 (1,02 -3,65).Le jeune âge était un facteur prédictif fort: âge < 3 ans 2,94 (1,92 -4,52); âge 3-6 ans 0,72 (0,38 -1,37); par rapport à l'âge 6-18.Qualitativement ces résultats étaient insensibles aux définitions de l'EI.Conclusions: Nous avons démontré que le risque de l'EI chez les enfants étaient le plus élevé au cours des premières années de la vie, variait considérablement par le type de CPC, et était fortement associé à la chirurgie cardiaque dans les 6 mois précédents.Ces résultats aident à identifier des enfants à haut risque de l'EI et devraient contribuer à orienter les prochaines modifications aux lignes directrices sur la prévention de l'EI.

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