220 periprothetische Frakturen bei Hüftendoprothese\nEine retrospektive Studie

Die periprothetische Fraktur des Oberschenkels ist eine, auf Grund der zunehmenden Operationszahlen und der immer längeren Standzeiten implantierter Prothesen, ernstzunehmende und komplikationsträchtige Folge nach Hüfttotalendoprothesen-implantation. Ziel dieser retrospektiven Arbeit war es, anhand von 220 Patienten mit periprothetischer Femurfraktur bei HTEP im Zeitraum von 2001 bis 2011, eine Aussage über die Zusammenhänge zwischen den unterschiedlichen Operationsverfahren, der Schwere der Grunderkrankung und den auftretenden Komplikationen zu treffen. \nDie Datenerhebung erfolgte anhand der OP Berichte, der Patientenakten inklusive der Anästhesie-Dokumentation und der Röntgenbilder. Der Beobachtungszeitraum umfasste 2-13 Jahre nach der operativen Versorgung. Alle Frakturen wurden nach der Vancouver Klassifikation eingeteilt. Zusätzlich wurde das die Fraktur verursachende Trauma, die Standzeit der Prothese und die Implantationstechnik der primären Prothese, das Operationsverfahren und die Operationsdauer, die Komplikationen und die Anzahl der Revisionseingriffe sowie der Verbrauch von Erythrozytenkonzentraten erfasst.\nDas Patientenkollektiv umfasste 62% Patientinnen und 38% Patienten mit einem Altersdurchschnitt von 78,3 (41-99) Jahren. Diese Verteilung spiegelt kein höheres Risiko für Frauen, eine periprothetischen Fraktur zu erleiden wieder, sondern entspricht sowohl der Geschlechterverteilung in diesem Alter als auch der Implantationsrate w/m von Prothesen in Deutschland. Bei ca. 2/3 des Patientenkollektivs bestanden relevante Vorerkrankungen (ASA 3, 70%). Somit war das Patientenkollektiv älter und in schlechterem Allgemeinzustand bei Eintreten der periprothetischen Fraktur, als bei der primären Implantation oder bei Wechseloperationen.\nDie am häufigsten aufgetretenen Frakturklassen nach Vancouver waren die B2 (37%) und C (37%) Fraktur. Die B1 (12%), B3 (7,7%) und A (6,3%) Frakturen traten seltener auf. Nach unzementierter Prothese waren 41% aller Frakturen B2 Frakturen, während bei den zementierten Prothesen die C Frakturen (40%) am häufigsten auftraten. Die Frakturart war von der Standzeit abhängig. B3 Frakturen traten vermehrt ab dem siebten Jahr nach Implantation (77%) auf, während 44% der A Frakturen intraoperativ entstanden. Die Standzeit der Prothese variierte deutlich zwischen den Implantationstechniken. Über alle Prothesentypen kam es im Durchschnitt 6,2 Jahre (0-26) nach Primärimplantation zu Frakturen. Bei zementierten Prothesen kam es nach durchschnittlich 7,3 Jahren und bei unzementierten Prothesen nach 5,8 Jahren zu Frakturen. Bei den unzementierten Prothesen trat ein Großteil der Frakturen innerhalb des ersten Jahres nach Primärimplantation auf (37%). Zusätzlich zeigte sich eine Häufung der Frakturen bei der unzementierten Prothese nach 7 Jahren (33%), für zementierte Prothese nach 10 Jahren (35%). Bei 21% der Patienten wurde eine Lockerung der Prothese festgestellt. Dies spielte für den Frakturzeitpunkt eine entscheidende Rolle. Die Lockerungsrate war für die unzementierten Prothesen höher als für die zementierten und variierte nach Frakturart von 28% zu 7% (A) bis 17% zu 9% (B2). So kam es bei den zementierten Prothesen bei Lockerung im Durchschnitt 2 Jahre früher zu einer Fraktur. Bei den unzementierten Prothesen kam es bei festsitzender Prothese vor den gelockerten Prothesen zu einer Fraktur. Auch hier muss man die Frakturhäufung im ersten Jahr mit berücksichtigen. Festsitzende Prothesen frakturierten eher bei energiereichem Trauma als gelockerte Prothesen (87%/45%). Somit sollten regelmäßige Überprüfungen der Lockerung zum Standard nach jeder HTEP Implantation gehören.\nBei der Versorgung wurden unterschiedliche Verfahren je nach Frakturart durchgeführt. Es wurden Prothesenwechsel (60%), Plattenosteosynthesen (37%) und singuläre Cerclagen (3%) vorgekommen. In 42% der Fälle wurden additive Cerclagen eingesetzt. Es kam bei 49,5% der Patienten zu Komplikationen. Im Vergleich der Versorgungsarten zeigte sich eine Abhängigkeit der Komplikationen von der Frakturart sowie der Operationsdauer (von 31 bis 325 min), dem Operationsverfahren und dem Allgemeinzustand. \nAllgemeine Komplikationen traten in 15% der Fälle auf. In absteigender Reihenfolge waren dies Harnwegsinfekte (n=10), Pneumonie (n=3), Myokardinfarkt (n=3), Allergische Reaktionen (n=2), TVT (n=2) und Clostridium Infekt (n=2). Es verstarben n=6 Patienten während des stationären Aufenthaltes (2,7%). Bei allen allgemeinen Komplikationen zeigte sich sowohl eine Abhängigkeit von der Schwere der Grunderkrankungen als auch von der Schwere der Fraktur. So haben Patienten mit ASA von 3 (16% der Gruppe) und 4 (36% der Gruppe) sowie einer Frakturklasse Vancouver B3 (29% der Gruppe) das höchste Risiko für allgemeine Komplikationen. Es sollte daher bei Risikopatienten eine interdisziplinäre Betreuung vor allem in Zusammenarbeit mit einem Geriater erfolgen. \nBei 16% der Patienten kam es zu einem Versagen der Osteosynthese bzw. Komplikationen durch die Prothese. Es zeigte sich, dass die speziell für die periprothetische Fraktur konzipierten winkelstabilen Plattenosteosynthesen (LISS Platte mit LAP und NCB Periprosthetic Plate) den konventionellen Plattensystemen und den winkelstabilen Plattensystemen überlegen sind (Versagensrate 27% konventionelle Platte, 13% Liss, 9% Liss mit LAP, 0% NCB). Es sollten daher die neuesten winkelstabilen Plattensysteme bei der Behandlung Anwendung finden. Bei den Prothesen waren die an den Patienten individueller anpassbaren Modularen Prothesen den nicht modularen Systemen in der Versagensrate nahezu identisch (15/17%). Lediglich der Femurersatz als limb-salvage Operation zeigte eine deutlich höhere Implantatversagensrate (36%).\nDer EK Verbrauch zeigte eine deutliche Korrelation zur Versorgungsart. Insgesamt erhielten 58% der Patienten EK´s. Der Verbrauch bei Patienten mit Prothesenwechsel lag im Durchschnitt höher als bei den Plattenosteosynthesen (3,1 zu 1,9 EK´s pro Patient). Bei Femurersatz war er am höchsten (5,8 EK´s pro Patient).\nDie Infektionsrate bei periprothetischer Fraktur lag bei 16%. Mit einem fortbestehenden chronischen Infekt bei 28,5% der betroffenen Patienten ist dies eine sehr ernst zu nehmende Komplikation. Es zeigte sich eine Abhängigkeit der Infektrate vom Operationsverfahren. So traten bei einem Prothesenwechsel (14-21%) und beim kompletten oder auch partiellen Femurersatz (45%) höhere Infektraten im Vergleich zu den Plattenosteosynthesen (9-11%) auf. Dieses kann auch auf nicht erkannte septische Lockerung im Vorfeld zurückzuführen sein. Daher sollten intraoperativ mikrobiologische Proben entnommen werden und eine Langzeitbebrütung erfolgen, um ein angepasstes Antibiotikaregime postoperativ zu ermöglichen. \nOperationsspezifische Komplikationen traten in 11% der Fälle auf. Hiervon entfielen allerdings die Hälfte (45%) auf den Femurersatz mit Seromen und Hämatomen sowie Nachblutungen. Weitere Komplikationen waren nicht häufiger als bei der Primärimplantation (z.B. Peroneusläsion 0,5%).

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