The association between physician competence at licensure and the quality of asthma management and patient morbidity

Asthma imposes a substantial burden on patient health and health care expenditures.Persistent trends of sub-optimal asthma management and significant morbidity indicate the need to search for other key barriers and facilitators of quality of care.Through the use of administrative databases, this project first addressed the methodological challenge of identifying asthma patients, and then investigated the role of physicians and determinants of their approach to effective asthma management.Our objectives were 1) to develop an algorithm to identify patients with asthma, based on potential asthma-specific markers, from medical service and prescription claims databases, 2) to estimate the extent to which physician characteristics, specifically clinical competence, influenced the quality of asthma medication utilization and asthma morbidity.In the first study, 1,434 patients with confirmed asthma were identified from clinic medical records available through an existing electronic medical record project.Therapeutic indication for electronic prescriptions and the confirmed asthma from an inter-institutional automated problem list were used as the gold standard for physician-confirmed asthma.Using multiple logistic regression, we estimated the probability of the presence of asthma, using a combination of five groups of asthmaspecific markers from administrative databases.Receiver Operating Characteristic (ROC) curves was used to assess the optimal cut-off probability of algorithms.The algorithm that showed the best performance in discriminating between the patients with asthma and those without it included indicators from medical services, pharmacy, and the demographic databases.The best fitting algorithm used a cut-off probability of 0.128 for asthma with sensitivity of 71%, specificity of 93%, and positive predictive value of 62%.In the second study, a prospective cohort of 609 physicians, who took the Medical Council of Canada (MCC) Part 2 examination between 1993 and1996 and provided a care for asthma patients in Quebec between 1993 and 2003 was assembled.Patients whose asthma was out-of-control at the index visit were followed for 6 months after the first visit with a study physician (index visit).Patients of physicians who achieved higher scores in communication (per 1 Standard Deviation (SD) increase in score) had a lower risk of persistent Fast-Acting Beta Agonist (FABA) overuse (OR=0.97;95%CI: 0.94-1.0)and multiple ER visits for respiratory problems (OR=0.90;95%CI:0.82-1.00).Higher MCCQE1, MCCQE2 and MCCQE2 communication scores were associated with a 4 to7% greater likelihood of inhaled corticosteroid (ICS) use (per 1SD increase).Similarly, higher scores achieved on the MCCQE1 as well as the MCCQE2 exams were associated with a 4 to 9% higher likelihood of the ICS/Total asthma medication (ICS plus FABA) ratio being >0.5 (per 1 SD increase).This project presents two major contributions.First, we demonstrated a unique and practical methodological approach to identify patients with asthma from administrative claims databases for the future assessment of asthma management.Second, we identified important physician abilities for effective management of patients with out-of-control asthma.iii Résumé L'asthme impose un fardeau important sur les individus et sur les dépenses du système de santé.La gestion de l'asthme demeure sous optimale et la persistance de conditions associées mettent en lumière la nécessité de poursuivre la recherche sur les facteurs facilitants et les barrières à la qualité des soins et services.À travers l'utilisation des banques de données administratives, ce projet a tout d'abord cherché à résoudre le défi méthodologique lié à l'identification des patients asthmatiques et a ensuite cherché à investiguer le rôle des médecins et les déterminants de leur approche pour gérer efficacement l'asthme.Nos objectifs étaient; 1) développer un algorithme pour identifier, à partir des banques de données sur les services pharmaceutiques et les services médicaux, les patients asthmatiques à l'aide de marqueurs spécifiques à l'asthme , 2) estimer le degré d'influence des caractéristiques des médecins, plus particulièrement, la compétence Clinique sur l'utilisation des médicaments contre l'asthme et sur les conditions associées.Dans la première étude, 1 434 patients avec un diagnostic confirmé d'asthme, ont été identifiés à partir de dossiers médicaux disponibles par le biais d'un projet de dossier médical informatisé.L'intention thérapeutique liée à une prescription électronique et la confirmation par le médecin du problème d'asthme sur une liste de problèmes de santé inter établissements ont été utilisés comme mesure-étalon pour la confirmation de l'asthme par le médecin.À l'aide de régression multiple logistique, nous avons estimé la probabilité de la présence d'un problème d'asthme en combinant cinq groupes de marqueurs spécifiques à l'asthme à partir des banques de données administratives.Les courbes ROC (Receiver Operating Characteristic) ont été utilisées pour évaluer le seuil de probabilité optimale pour les algorithmes.L'algorithme démontrant la meilleure performance pour discriminer les patients avec asthme des patients sans asthme intégrait des indicateurs des services médicaux, des services pharmaceutiques et des données démographiques.L'algorithme le plus performant avait une probabilité «seuil» de 0.128 pour l'asthme, une sensitivité de 71%, une spécificité de 93% et une valeur prédictive positive de 62%.Dans la deuxième étude, nous avons créé une cohorte prospective regroupant 609 médecins ayant pris part à la seconde partie de l'examen du Conseil médical du Canada entre 1993 et 1996 et ayant dispensé des soins aux personnes asthmatiques entre 1993 et 2003 dans la province de Québec.Les patients présentant un asthme hors de contrôle à la visite-index ont été suivis pendant 6 mois à partir de la date de la première visite auprès d'un médecin de l'étude (visite-index).Les patients des médecins avec un score élevé au niveau de leur communication (pour un écart-type d'augmentation du score) avaient un risqué moins élevé de surutilisation persistante de FABA (OR=0.97;95%CI: 0.94-1.0)et de visites multiples au département d'urgence pour raisons de problèmes respiratoires (OR=0.90;95%CI:0.82-1.00).Les scores élevés aux examens iv MCCQE1, MCCQE2 et au MCCQE2 communication étaient associés à 4% à 7% plus de chance d'utiliser les cortico-stéroïdes en inhalation (CSI) (pour un écarttype d'augmentation).De la même façon, des scores plus élevés sur les examens MCCQE1 et le MCCQE2 étaient associés à 4% à 9% plus de chance d'avoir un ratio CSI/asthme total supérieur à 0.5 (pour un écart-type d'augmentation).Ce projet présente deux contributions majeures.Premièrement, nous avons établi une approche méthodologique unique et pratique permettant d'identifier les patients asthmatiques à partir des banques de données administratives.Cette approche sera utile dans le futur pour évaluer la gestion de l'asthme.Deuxièmement, nous avons identifié les aptitudes importantes qu'un médecin devrait avoir pour gérer efficacement les patients dont l'asthme n'est pas contrôlé.v

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