Neonatal outcomes of extremely premature infants comparing patent ductus arteriosus management approaches

Background: Extremely preterm infants (born at £29 weeks of estimated gestational age [EGA]), are at increased risk of mortality and morbidities.Although some evidence suggests that persistence of patent ductus arteriosus (PDA), common in premature newborns, contributes to adverse outcomes.Limited data on the benefits of PDA closure has led the American Academy of Pediatrics to recommend against nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) use in preterm newborns for the purpose of PDA closure.Few studies to date have evaluated the outcome of this conservative approach.We hypothesize that a conservative approach policy is not associated with worsening of the outcome of death or bronchopulmonary dysplasia (BPD -defined as use of oxygen or respiratory support at 36 weeks corrected age) in babies born at £29 weeks, and most specifically in the most vulnerable ones born at <26 weeks. Methods:We used the "difference in differences" (DID) method, a quasi-experimental design, to evaluate the impact of PDA non-intervention management policy on adverse outcomes.The analysis included all newborns £29 weeks born between 2011 and 2017 at two comparable sites, excluding those who had a congenital anomaly or had been transferred to either site after the first 24 hours after birth.Site 1 (control) continued using NSAIDs and/or ligation throughout the study period, while Site 2 (exposed) changed clinical practice in September 2013, abandoning the use of NSAIDs or ligation for PDA.Epoch 1 was defined as birth years 2011 to 2013, while Epoch 2 was defined as birth years 2014 to 2017.We assessed changes in death or BPD after the policy change at site 2, controlling for secular trends (site 1), among all newborns and in the sub-group born <26 weeks.We verified parallel trends assumption visually and performed several sensitivity analyses.Results: The analysis comprised 1249 infants, including 341 born <26 weeks.Baseline characteristics of newborns were similar across sites in terms of EGA, severity of illness at birth, exposure to antenatal and post-natal steroids and sex.Distribution of EGA at birth between groups in each epoch were similar.Adherence to policy indicated that use of NSAIDs and ligation declined progressively to 0% at Site 2, while it remained stable at Site 1.After taking into account time-invariant differences between sites and secular trends, there was no change in death or BPD after policy change (5%-point, 95%CI: -7 to 17%) in the entire cohort of newborns.However, frequency of the primary outcome of death or BPD increased by 30% among infants born at <26 weeks [95% confidence interval (CI): 11 to 49%].A model with a one-year lagged effect revealed a stronger association after policy change (35%, 95%CI: 17 to 53%).SNAP-2 score (placebo) did not change in either site following the change in policy, suggesting that our results were not due to changes in the severity of the patients in this time period.Conclusion: Adherence to a strict policy of non-intervention towards the PDA in £29 weeks EGA population was not associated with an overall increase in death or BPD.However, the policy was associated with a significant rise in death or BPD in infants born at <26 weeks EGA.Future studies should specifically address if closure of PDA in this high-risk population is associated with improved outcomes.2 Abrégé: Issues néonatales des nouveau-nés extrêmement prématurés en comparant deux approches médicales du canal artériel Contexte: Les nouveau-nés extrêmement prématurés (né à 29 semaines d'âge gestationnel [AG] et moins) sont exposés à un risque accru de mortalité et de morbidités.La persistance du canal artériel (CA) a été associée à des issues défavorables.Les études portant sur la fermeture du CA n'ont pas été associées avec une amélioration du devenir.Ainsi, l'American Academy of Pediatrics a recommandé contre l'utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) chez les prématurés dans le but d'accélérer la fermeture du CA.À ce jour, peu d'études ont évalué cette approche conservatrice de tolérance du CA.Nous formulons l'hypothèse qu'une politique conservatrice n'est pas associée à une augmentation du décès ou une aggravation de la dysplasie broncho-pulmonaire (DBP -définie comme nécessitant un support respiratoire ou en oxygène à 36 semaines d'âge corrigé) chez les 29 semaines et moins, et spécifiquement chez les plus vulnérables nés à <26 semaines.Méthodes: Nous avons utilisé la méthode de la double différence, un modèle quasi-expérimental, afin d'évaluer l'impact de la politique de non-intervention du CA sur nos variables dépendantes primaires (mortalité ou DBP).L'analyse a porté sur tous les nouveau-nés âgés de 29 semaines ou moins, sans anomalie congénitale, nés en 2011-2017 sur 2 sites comparables (ou ayant été transférés au cours des premières 24 heures de vie).Le site 1 (groupe témoin) a continué l'utilisation des AINS et/ou la ligature du CA tout au long de la période de l'étude, tandis que le site 2 (groupe exposé) a adopté une politique en septembre 2013 d'abandon de l'utilisation des AINS ou de la ligature.L'époque 1 a été définie comme étant les années de naissance 2011 à 2013, tandis que l'époque 2 comme les années de naissance 2014 à 2017.Nous avons évalué l'impact après le changement de politique au site 2, en contrôlant pour les tendances séculaires (site 1) dans l'ensemble de la cohorte et chez les <26 semaines.Nous avons vérifié visuellement pour s'assurer de la tendance parallèle de nos variables dépendantes primaires avant l'adoption de la politique et effectué plusieurs analyses de sensibilité.Résultats: L'analyse a porté sur 1249 nouveau-nés (341 <26 semaines).Les caractéristiques des nouveau-nés étaient similaires d'un site à l'autre en termes de sévérité de la maladie à la naissance, de sexe, d'exposition aux stéroïdes anténataux et postnataux.La distribution des AG à la naissance entre les groupes de chaque époque était similaire.L'analyse de l'adhésion à la politique adoptée a démontré que l'utilisation des AINS et de la ligature a diminué progressivement jusqu'à 0% pour le site 2, alors que l'utilisation de stratégies de fermetures du CA est restée stable pour le site 1.Après avoir pris en compte les différences invariantes dans le temps entre les sites et les tendances séculaires, aucun changement de décès ou de DBP n'a été démontré après l'adoption de la politique (5% d'augmentation de la mortalité ou DBP, intervalle de confiance [IC] de 95%: -7 à 17%) pour les 29 semaines ou moins.Le nombre de décès ou de DBP a augmenté chez les nourrissons nés à <26 semaines (30%, IC 95%: 11 à 49%).Un modèle avec un effet décalé d'un an a révélé une association plus forte après l'adoption de la politique (35%, IC 95%: 17 à 53%).Le score SNAP-2 (placebo) n'a pas changé pour les 2 sites après l'adoption de la politique, ce qui suggère que nos résultats ne sont pas dus à des changements dans la sévérité de la maladie des patients au cours de cette période.Conclusion: L'adhésion à une politique de non-intervention vis-à-vis du CA dans la population des 29 semaines et moins n'est pas associée à une augmentation du nombre de décès ou de DBP.Cependant, cette politique est associée à une augmentation du nombre de décès ou de DBP chez les moins de 26 semaines.De futures études devront déterminer si la fermeture du CA dans cette population à haut risque est associée à une amélioration des issues.

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