No smoking! A critical examination of how Quebec tobacco control discourse may affect social inequalities in smoking

Au Canada, la prévalence du tabagisme a diminué de façon significative. Ce succès est attribué aux politiques populationnelles de lutte contre le tabagisme telles que les campagnes anti-tabac, les interdictions de fumer, les hausses de taxation et les restrictions sur la vente des produits tabagiques. Néanmoins, les inégalités sociales en matière de tabagisme s’accroissent; la prévalence de tabagisme demeure élevée au sein des groupes défavorisés, notamment ceux ayant un faible statut socio-économique (SSE). Malgré la recherche existante qui porte sur les effets des politiques de lutte contre le tabagisme selon le SSE, comment ces politiques affectent ces inégalités est peu documentée. Ainsi, dans le contexte où le Québec s’est engagé dans une lutte contre le tabagisme avec l’adoption d’une politique populationnelle en 2015, « Loi visant à renforcer la lutte contre le tabagisme » (L44), et le développement d’une stratégie populationnelle en 2020 qui priorisent la réduction des inégalités sociales en matière de tabagisme, cette thèse aborde une question de grande pertinence pour la santé publique : comment les politiques publiques populationnelles, telles que L44, pourraient-elles affecter les inégalités sociales de la santé? Cette thèse explore cette question de recherche par l’entremise de trois articles : un article conceptuel et deux articles empiriques. L’article conceptuel présente l’intérêt de la théorie de l’intersectionnalité pour la recherche sur les inégalités sociales de la santé, particulièrement lorsque cette recherche intègre les deux principes de l’intersectionnalité : le principe soulignant le rôle des structures sociales dans la reproduction d’inégalités sociales étant souvent négligé pour privilégier le principe faisant valoir les expériences des groupes sociaux défavorisés. Cet article permet donc d’encadrer cette thèse afin qu’elle considère les politiques de lutte contre le tabagisme et les pratiques des praticiens en lutte contre le tabagisme (PLT) comme étant des facteurs structuraux qui influencent les inégalités sociales en matière de tabagisme. Guidés par un devis qualitatif basé sur l’analyse critique du discours, les deux articles empiriques (articles 2 et 3) examinent le discours des politiques de lutte contre le tabagisme comme un mécanisme reliant ces politiques et les pratiques des PLT aux inégalités sociales en matière de tabagisme. D’abord, l’article 2 applique l’analyse poststructuraliste de Bacchi aux transcriptions des consultations parlementaires pour le projet de loi L44 avec des acteurs québécois de lutte contre le tabagisme. Cette analyse démontre que L44 renforce et avance des discours problématisant « le fumeur » comme groupe moralement déviant et duquel les non-fumeurs doivent être protégés. Il y est discuté la façon dont cette problématisation concrétise les relations de pouvoir entre les non-fumeurs et les personnes qui fument, ce qui donne le « droit » aux non-fumeurs de réguler ces dernières personnes. Il apparaît ainsi que L44 renforce l’identité sociale du fumeur qui se retrouve aux intersections du SSE, du genre, ou de la race. En employant un tel discours, il est soutenu que L44 pourrait perpétuer les inégalités sociales en matière de tabagisme. L’article 3 emprunte le concept poststructuraliste des « pratiques discursives » afin d’analyser des entrevues faites avec des PLT au Québec. Cet article illustre comment leurs pratiques sont issues de discours sur la prévention du risque et le changement de comportement. Ces pratiques favorisent les interventions visant la réduction de la prévalence du tabagisme auprès de groupes « à risque » au détriment d’interventions ciblant les facteurs structuraux inéquitables dont découlent les inégalités sociales en matière du tabagisme. Toutefois, les PLT qui travaillent avec des personnes défavorisées qui fument, contrairement à ceux qui travaillent en prévention du tabagisme, tiennent un discours plus nuancé qui attribue une importance à l’amélioration des conditions sociales liées au risque de fumer. Cet article suggère que d’élargir les discours dominants en santé publique, notamment en intégrant l’expérience vécue des groupes défavorisés, a le potentiel de produire des discours et des politiques axés vers la promotion de l’équité en santé. Bien qu’ancrée dans le contexte de la lutte contre le tabagisme, les connaissances générées par cette thèse pourront éclairer d’autres discours et politiques de santé publique. En utilisant une approche critique et théorique novatrice, l’importance d’adopter une perspective réflexive envers les connaissances, présuppositions et valeurs qui sous-tendent la problématisation d’un phénomène de la santé (p.ex. le tabagisme), est établie. Cette recherche démontre également qu’il est impératif d’intégrer l’expérience vécue dans l’élaboration de politiques publiques, de cibler les déterminants structuraux ainsi que d’engager les praticiens en santé publique dans le travail intersectoriel afin de réduire les inégalités sociales de la santé.

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