Съвременни ограничения и възможности за антикоагулантна терапия при предсърдно мъждене с акцент общата медицинска практика

Най-честата аритмия в клиничната практика и фактор за мозъчен инсулт и системен тромбоемболизъм е предсърдно мъждене (ПМ). Очаква се удвояване на пациентите с ПМ в следващите 50 години. ПМ е свързано с 2 пъти повишен риск от смърт при жените и с 1,5 при мъжете. Повод за написването на настоящия научен труд е обобщение на ограниченията и възможностите на терапията при пациенти с ПМ при прилагане в общата медицинска практика на орални антикоагуланти (ОАК) за превенция на мозъчен инсулт и системен тромбоемболизъм. Целта е събиране на информация и наблюдение на пациентите с предсърдно мъждене, достигнали до хоспитализация в кардиологично отделение за оптимизиране на терапията, при отчитане на рисковите фактори за ПМ: ИБС, миокарден инфаркт, дислипидемия, АХ, ЗД, затлъстяване, клапни заболявания, хиперфункция на щитовидната жлеза, белодробно заболяване, сърдечна недостатъчност, тютюнопушене, възраст, намалена физическа активност, психоемоционален стрес. Всички тези фактори се наблюдават в общата медицинска практика. Откриването на ПМ най-често е при преглед, свързан със сърдечно-съдова симптоматика или профилактичен преглед в кабинета на общопрактикуващия лекар, чрез електокардиографско изследване (ЕКГ). В ежедневната практика при ПМ под 48 часа ОПЛ насочва пациента за евентуална регуларизация в Кардиологично отделение или амбулаторно в спешен център. При ПМ над 48 часа ОПЛ насочва пациента за преценка към кардиолог, като съобразява здравноосигурителен и социален статус, възраст и придружаващи заболявания за предписване на антикоагу-лантна терапия. Пациентите с назначена антикоагулантна терапия от специалист кардиолог се проследяват от ОПЛ. Негова отговорност е проследяването на чернодробни ензими, креатинин и нежелани лекарствени взаимодействия при рискови групи пациенти. Множество организации (American College of Cardiology, American Heart Association, Heart Rhythm Society, European Society of Cardiology, Canadian Cardiovascular Society) разработват и издават насоки за най-добра стратегия в лечението на ПМ (Ръководни правила за поведение при ПМ на ACC/ACC/ESC 2001 г., 2006 г., 2010 г., 2012 г., 2016 г.). В България препоръчителни при избора на терапия при ПМ са Препоръките за поведение при ПМ от Европейското дружество по кардиология (ESC). Препоръките от 2010 г. са обновени и допълнени през 2012 и по-късно през 2016 и 2021 г. През 2020 г. излезе нова препоръка за поведение при ПМ. След оценка и обобщение на публикуваните данни за лечение и превенция на усложненията от ПМ, екип от експерти разработва препоръки, които не заместват учебниците, а имат за цел да подпомогнат лекарите при избора им на най-добра стратегия за лечението. Използва се информация от клинични проучвания, метаанализи, ретроспективни и проспективни здравни регистри за изхода от терапията сред големи популации с преценка на съотношението риск/полза за специфичните диагностични и терапевтични подходи. В България ежегодно се провеждат обучения за повишаване на квалификацията на общопрактикуващи лекари и специалисти кардио-лози, както и от останалите специалности. През последните години все по-голяма роля се отдава на интег-рирания подход при пациенти с предсърдно мъждене, чрез откриване и овладяване на рисковите фактори и придружаващи сърдечно-съдови болести, с пълно участие на добре информирани пациенти, при възможност от мултидисциплинарни екипи, осигуряващи достъп до всички възможности и технологични инструменти. Като имащи най-близък контакт с пациента, тук именно е ролята на личните лекари от общата медицинска практика в организиране и провеждане, заедно с болния и неговите близки, на това интегрирано лечение. Разбиране на заболяването от пациента и добрата профилактика от страна на лекаря са в основата на доброто лечение. Пациентите с предсърдно мъждене, хоспитализирани в кардиологично отделение, са групата от пациенти в една обща практика, на които трябва да се обърне голямо внимание и при които вложеното време и ресурси от страна на ОПЛ и здравната система ще имат изразен резултат и в допълнителни години живот, и в качество на живота. В настоящата дисертация е използван комплексен подход към терапията на пациенти с неклапно ПМ. Направено е описание на спектъра от пациенти с ПМ, хоспитализирани по всички причини в кардиологично отделение, не само по водеща диагноза предсърдно мъждене, придружаващите им заболявания, рисковите фактори, проследена е промяната на терапията им във времето, отразени са кардио-васкуларните събития и смъртността. Отразено е изследването на предпочитанията сред българските лекари, лекуващи ПМ, при избор на антикоагулантна терапия за превенция на тромбоемболични инциденти, като е обърнато внимание на познаването на етиологията на ПМ заедно с клапната патология. Проследяването обхваща период от 1 година след приема в кардиологично отделение и продължава след дехоспитализията, за да се създаде база данни за решенията и резултатите от лечението на предсърдното мъждене, за усложненията, придържането към терапията, преминаването от един антикоагулант към друг, преустановяването на терапията, нежеланите събития по време на проследяването. Проведено е анкетно проучване на български лекари, лекуващи ПМ по време на последващи обучения, през 2015 г. и през 2017 г., а именно 1 година след публикуването на новите препоръки на ESC, за избора между различни опции за профилактика на инсулт и системен емболизъм при ПМ. Установява се, че през 2017 г. процентът на лекарите, избрали терапевтична възможност в съответствие с препоръките от 2016 г., е много по-голям в сравнение с 2015 г. Това може да се дължи на ясното определяне на терапевтичното поведение с избягване на термина NVAF и на по-голямото внимание, което се отделя на ПМ в продължаващото медицинско обучение, като добре представената информация по време на последващи обучения постига яснотата и добра информираност на лекарите. ЦЕЛ И ЗАДАЧИ. Цел – извеждането на някои ограничения и възможности при употребата на орални антикоагуланти при профилактика на ин-султ/системен емболизъм при предсърдно мъждене. А. Чрез анализиране на прескрипционните навици на две групи медицински специалисти, проследяващи пациенти с предсърдно мъждене – общопрактикуващи лекари (ОПЛ) и кардиолози. Б. Чрез анализиране на реалната употреба на ОАС при несе-лектирана група пациенти с предсърдно мъждене и тяхното просле-дяване в рамките на едногодишен период. Задачи: А. Анкетно проучване на лекари кардиолози и ОПЛ, лекуващи ПМ, участващи в продължаващо медицинско обучение за избора между различните опции за профилактика на инсулт и системен емболизъм (НОАК, ВКА). Б. Неинтервенционално, проспективно, едноцентрово проучване: 1) Да се оформи дизайнът на въпросник и да се проведе анкетно проучване сред лекари, проследяващи пациенти с предсърдно мъждене, с оглед възприемане на различни аспекти от дефиницията на заболяването и значението на съпътстващата патология с цел установяване потенциални нагласи, определящи прескрипционните им навици. 2) Да се направи оценка на клиничната характеристика, наличните рискови фактори, съпътстващата патология и терапия при последователни болни с предсърдно мъждене, лекувани в Клиниката по вътрешни болести на УМБАЛ „Св. Анна“ за период на включване от 1 януари до 31 декември 2015 г. и едногодишен период на проследяване. 3) Да се проведе едногодишно проследяване и да се установят предиктори на исхемични усложнения и смъртност сред тази група болни. 4) Да се направи анализ на честотата на исхемични инциденти и смъртност при пациенти с предсърдно мъждене на база на изходната бъбречна функция и нейната динамика при проследяването.

Récupéré en direct depuis OpenAlex et désinversé. Les résumés ne sont pas conservés dans cette base de données : les index inversés représentent 8,6 Go des 9,3 Go de texte de la base, et le serveur dispose de 13 Go libres.