Hospital variation and cesarean delivery: Studies of contemporary practice patterns in Canada and the United States

Au Canada, 23% des bébés sont nés par césarienne en 2013, faisant de la césarienne la chirurgie la plus fréquemment réalisée chez les femmes Canadiennes. Considérant que l'augmentation des taux de césariennes n'a pas démontré une amélioration des issues maternelles et périnatales, des recommandations ont été émises afin de diminuer le taux de césarienne, en se penchant principalement sur les césariennes primaires. Afin d'optimiser la réduction du taux de césariennes primaires, il est nécessaire de comprendre les pratiques entourant cette intervention, selon les indications qui la justifient. L'objectif de cette thèse était de faire progresser notre compréhension des taux de naissance par césarienne, selon les indications pour lesquelles elles sont effectuées, en étudiant les variations de pratique interinstitutionnelle.Afin d'étudier les pratiques contemporaines au Canada, les données des registres de naissance de trois provinces sont utilisées pour cette thèse, qui se concentre sur les femmes nullipares en travail présentant une grossesse à bas risque. Les pratiques entourant le moment où la césarienne est réalisée selon les indications sont illustrées, et une évaluation du respect des directives cliniques sur la gestion du travail est présentée. Nous avons observés que plusieurs césariennes sont réalisées en début de travail et qu'il y a une variation considérable entre les hôpitaux en ce qui concerne l'application des directives cliniques sur la gestion du travail. Ensuite, la variation inter-hôpital des taux de césariennes ayant comme indication la dystocie du travail a été examinée. Après l'équilibration selon le nombre d'accouchements par hôpital et avoir fait les ajustements pour les caractéristiques maternelles, fœtales et hospitalières, la variabilité dans les taux entre les hôpitaux demeurent élevée. Ensemble, ces résultats suggèrent que les hôpitaux ayant les plus haut taux de césariennes pourraient avoir avantage à réaliser des révisions de dossiers à l'interne et à évaluer le respect des meilleures directives cliniques sur la gestion de la dystocie du travail. Cette thèse examine ensuite les femmes qui ont une césarienne antérieure en utilisant des données de l'United States' Nationwide Inpatient Sample. Nous trouvons que l'occurrence d'une rupture utérine est associée à une réduction subséquente du taux de succès de l'essai de travail (le taux de femmes qui ont réussi un accouchement vaginal sur celles qui ont été en travail) à l'hôpital où la rupture a eu lieu et à une augmentation, à court terme, du taux de césariennes répétées. Ces résultats suggèrent que la prise de décision en obstétrique est influencée l'occurrence d'évènements indésirables rares. Nous recommandons que les services périnataux provinciaux surveillent la variation des taux de césariennes selon les indications justifiant l'intervention ainsi que le respect des directives à travers les hôpitaux. Ces hôpitaux peuvent alors travailler à améliorer le respect des directives visant à diminuer de façon sécuritaire leur taux de césariennes primaires. Afin d'appuyer la prise de décision optimale, nous recommandons que les professionnels de la santé soient sensibilisés aux effets des biais cognitifs qui sont associés à l'occurrence d'évènements indésirables rares. Les parties prenantes en santé maternelle et infantile, les hôpitaux et les fournisseurs de soins peuvent alors travailler ensemble afin de diminuer de façon sécuritaire les taux de césariennes.

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