TIH : délais d’apparition lors de l’introduction du traitement et risque de récidive à la réintroduction de l’héparine

Les thrombopenies induites par l'heparine (TIH) continuent a passionner au point d'avoir les honneurs du NEJM. C'est tout d'abord du au fait que les Nord-Americains sont encore de larges utilisateurs d'heparine non fractionnee et que la TIH y est donc un probleme reel et frequent. Le groupe de Theodore Warkentin et John Kelton a Hamilton (Ontario, Canada) est leader nord-americain du sujet et ils rapportent [1] leur experience sur 243 cas de TIH biologiquement confirmes pour preciser :1. d'une part les delais d'apparition de la thrombopenie en fonction d'un challenge et de son delai ;2. d'autre part l'evolution des cas de reintroduction de l'heparine chez les sujets ayant presente une TIH ancienne.\rCe sont deux questions importantes car pour nous en pratique quotidienne :– la suspicion diagnostique de TIH repose essentiellement sur cette cinetique d'apparition de la thrombopenie ;– le risque d'une TIH suraigue a l'introduction d'heparine chez un patient qui a eu une TIH (et d'ailleurs le plus souvent simplement une suspicion de TIH) est une question qui nous pose souvent des problemes.\rLes resultats sont interessants car precis, coherents sur une relativement large serie et ne correspondent pas exactement aux idees que nous pouvions en avoir jusqu'a present.– Chez les sujets qui n'avaient pas eu de contact anterieur avec l'heparine, la periode de survenue des accidents est extremement etroite et precise : ils surviennent entre le 5e et le 10e jour tres exceptionnellement avant (au 4e jour) ou apres (au 11e jour et plus).– Ces delais sont exactement identiques pour les patients qui avaient deja eu une possibilite de traitement heparinique anterieur (a condition que ce traitement anterieur soit ancien).– Ces delais sont completement differents des patients ou le contact anterieur avec l'heparine est recent (inferieur a 100 jours). Chez tres peu de ces patients la TIH survient dans les delais precedents, la grande majorite developpent leur TIH immediatement en quelques heures (mediane 10,5 heures).\rLa question de la reintroduction de l'heparine est tout aussi interessante car ils rapportent que sur les sept patients qui avaient developpe une TIH documentee et qui furent soumis tres a distance a un nouveau traitement heparinique aucun n'a redeveloppe de TIH.\rCes resultats cliniques sont d'ailleurs coherents avec la cinetique d'evolution des anticorps dependant de l'heparine qui decroissent progressivement pour atteindre un taux indetectable plus vite avec la technique d'activation des plaquettes mise en evidence par le test de liberation de la serotonine marquee, qu'avec le test Elisa de recherche des anticorps anti-PF4 heparine ou ces anticorps ont atteint un taux indetectable avec une moyenne de 50 a 85 jours. La TIH est bien une thrombopenie medicamenteuse tres particuliere en effet cette cinetique de disparition relativement rapide des anticorps est completement differente des anticorps responsables d'autres thrombopenies medicamenteuses comme ceux quinine-quinidine ou sulfamides dependants qui persistent pendant des annees (conditions qui elles portent bien un risque de recidive gravissime des le moindre contact de maniere quasi definitive).\rLe probleme de la non-reapparition de la thrombopenie a la reintroduction de l'heparine recoupe des experiences rapportees et des experiences personnelles non rapportees. D'ailleurs les auteurs ne sont plus formels a contre-indiquer absolument la reintroduction d'heparine chez un patient ayant fait une TIH. Ils en envisagent la possibilite a condition :– qu'un test tres sensible (Elisa anti-PF4-heparine) elimine une sensibilite immunologique ;– que ce soit tres a distance de l'accident anterieur ;\r– que l'utilisation de l'heparine soit de courte duree (comme pour permettre la realisation d'une CEC).\rPour ceux qui sont interesses par les TIH on peut profiter de cet article pour leur indiquer que comme le groupe Warkentin-Kelton est leader nord-americain de la question, le groupe de Andreas Greinacher de Greifswald en Allemagne est le leader europeen de la question et tous les deux (Warkentin et Greinacher) ont allie leur experience sans egale pour ecrire un livre dans la collection « Fundamental and Clinical Cardiology » (dont les coordinateurs de la collection sont d'une part Sam Goldhaber de Boston et d'autre part Henri Bounameaux de Geneve (qui est aussi au board de notre journal) ce livre paru chez Marcel Dekker Inc. fait un etat de la question exhaustif sur les TIH en faisant remarquer (non innocemment) que ce livre a ete publie avec l'aide des laboratoires Organon (qui commercialisent l'Orgaran® dont la principale indication est la TIH...).1. Warkentin TE, Kelton JG. Temporal aspects of heparin-induced thrombocytopenia. N Engl J Med 2001; 344: 1286-92.

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