Mortalidad materna y morbilidad severa en Indonesia rural. Parte I: La perspectiva de la comunidad / Maternal mortality and severe morbidity in rural Indonesia Part 1: The community perspective

Introduccion: basados en las premisas de que la enfermedad, la salud y las desventajas sociales maternas estan inextricablemente ligadas y que el conocimiento local puede proveer conocimiento importante para este fenomeno, desarrollamos una inspeccion basada en la comunidad acerca de la mortalidad materna y morbilidad severa en un distrito rural de indonesia. Propositos y objetivos: el estudio se propuso demostrar la ‘perspectiva de la comunidad’ como una fuente valida de informacion para la planeacion en salud. Los objetivos fueron involucrar a comunidades en la evaluacion critica del acceso al cuidado y calidad de cuidado en emergencias obstetricas y generar recomendaciones para reformarlas. Metodos: cuatro grupos independientes de mujeres y otros individuos normalmente involucrados en emergencias obstetricas en aldeas participaron en la evaluacion de casos de muerte materna y discapacidad severa. Se identificaron procesos clave del cuidado y mecanismos decisivos a traves la estrategia de analisis de discusion de narrativas. Resultados: uno de los temas repetido y persistente se relaciona con la manera en que la proteccion social en salud (shi: social health insurance) fallo en mediar barreras financieras para el acceso y la calidad. A pesar de haber sido disenado para proteger a los individuos pobres de los costos catastroficos del cuidado, el shi era frecuentemente visto como instrumental al detener el acceso a servicios de calidad. El esquema era inadecuadamente socializado, inequitativamente distribuido, complejo y burocratico, y llevaba a retrasos y cuidado discriminatorio en las emergencias con tiempo limitado. Ademas, las personas que no son oficialmente clasificadas como pobres, pero para quienes la atencion de cuidados de emergencia ha permanecido como incosteable, reportaron utilizar el shi. Otros problemas identificados incluyen una pobre preparacion para el nacimiento, una falta de parteras en las aldeas y escasez de transporte de emergencia. Se desarrollaron y diseminaron recomendaciones para una reforma de la aseguracion en salud, mejora de recursos para los trabajadores de salud de la aldea e inversion en la infraestructura de la salud publica de la comunidad. Conclusiones: en indonesia rural el acceso a un cuidado de calidad esta limitado por recursos regionales inadecuados para la salud y la mercantilizacion de la provision de cuidado. La reforma del sistema de salud para promover el acceso universal a los servicios de atencion de cuidados imprescindibles puede ser un medio efectivo para mejorar los resultados entre las mujeres rurales. La perspectiva de la comunidad llevo a un entendimiento rico y vivido sobre las complejas interacciones entre los usuarios del cuidado y los proveedores en emergencias. Una evaluacion rutinaria de la comunidad puede reportar soluciones de implementacion contextualmente relevantes que promuevan la provision equitativa de la atencion al cuidado de emergencia. Palabras clave: mortalidad materna; morbilidad materna; indonesia; participacion comunitaria; investigacion cualitativa. Abstract Introduction: based on the premises that maternal ill health and social disadvantage are inextricably linked and that local knowledge can provide important insights into this phenomenon, we developed a community-based audit of maternal mortality and severe morbidity in a rural indonesian district. Aims & Objectives: the study aimed to demonstrate the ‘community perspective’ as a valid source of information for health planning. The objectives were to engage communities in critical assessments of access to care and quality of care in obstetric emergencies and to generate recommendations for reform. Methods: four independent groups of women and other individuals typically involved in obstetric emergencies in villages participated in assessments of cases of maternal death and severe disability. Key care processes and determining mechanisms were identified through framework analysis of the discussion narratives. Results: one repeated and persistent theme related to how social health insurance (shi) failed to mediate financial barriers to access and quality. Despite being designed to protect poor individuals from the catastrophic costs of care, shi was frequently seen to be instrumental in constraining access to quality services. The scheme was inadequately socialized, inequitably distributed, complex and bureaucratic, and led to delays and discriminatory care in the time-limited emergencies. In addition, people not officially classified as poor, but for whom emergency delivery care may have remained unaffordable, reportedly used shi. Other problems identified included poor birth preparedness, a lack of midwives in villages, and shortages in emergency transportation. Recommendations for health insurance reform, improved resources for village health workers, and investments in community public health infrastructure were developed and disseminated. Conclusions: in rural indonesia, access to good quality care is constrained by inadequate district health resources and commodified care provision. Health system reform to promote universal access to essential delivery care services may be an effective means to improve outcomes among rural women. The community perspective yielded rich and vivid insights into the complex interactions between care users and providers in emergencies. Routine community evaluation can inform contextually relevant implementation solutions that promote the equitable provision of emergency delivery care. Keywords: maternal mortality; maternal morbidity; indonesia; community participation; qualitative research.

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