Survie après un diagnostic de maladie d’Alzheimer : poids des comorbidités

Auteur(s) : Jacques Boddaert, Marc Verny La responsabilite de la maladie d’Alzheimer (MA) dans les grandes causes de mortalite a ete suggeree par differentes etudes, et differents facteurs pejoratifs ont ete rapportes, tels que le sexe masculin, la severite initiale de la maladie, l’existence de troubles du comportement, de deambulation ou de chutes, et la presence de signes extrapyramidaux. Les donnees de la litterature sont assez variables, selon que l’on parle de debut de la maladie, et dans ce cas selon les criteres que l’on retient pour le definir, ou de date du diagnostic. De meme, l’evolutivite du declin cognitif doit etre prise en compte, comme le confirme l’etude de Hui et al. sur 354 patients avec une MA suivis sur une periode 4 ans [1]. Degre de complexite supplementaire chez le grand vieillard polypathologique, les nombreuses comorbidites associees jouent probablement un role determinant dans la survie de ces patients, et parler de survie de la MA demande une prise en compte de tous ces parametres confondants. Wolfson et al., a partir de la Canadian study of health and aging (CSHA), avaient etudie la survie de la MA en 2001 en considerant le debut de la maladie d’Alzheimer diagnostique par 3 questions de la Camdex (Cambridge examination for mental disorders of the elderly). Ces auteurs avaient rapporte une mediane de survie de 3,1 ans chez des patients âges (83 + /- 7 ans) avec MA, en utilisant des ajustements pour le biais de duree d’evolution, le sexe, le niveau d’education et l’âge au moment du diagnostic, qui restait, apres regression logistique, le facteur de plus mauvais pronostic [2]. Recemment, Larson et al. ont publie de nouveaux resultats sur le sujet [3]. Il s’agit d’une etude observationnelle prospective, a partir de 23 000 patients âges de 60 ans ou plus engages dans un programme de sante, suivis de 1987 a 1996, permettant d’etudier l’histoire naturelle de la MA dans les cas incidents. Durant la periode de l’etude, 970 patients ont ete explores pour un syndrome dementiel. Parmi eux, 521 nouveaux cas de MA ont ete diagnostiques, comprenant 431 cas probables et 90 cas de MA possible selon les criteres du DSM-III-R et NINCDS-ADRDA, avec un suivi moyen de 5,2 ± 3,1 ans. Les scores au MMS au moment du diagnostic se repartissaient en 17 % entre 25 et 30, 24 % entre 22 et 24, 30 % entre 18 et 21 et 30 % ≤ 17. Les scores relativement bas de MMS (60 % ≤ 21) sont dus aux modes de recrutement (patients entrant dans le registre s’ils recevaient des soins) et a ceux du reperage des symptomes de demence (troubles mnesiques, confusion ou deambulation...). La mediane de survie des patients a partir du diagnostic de la maladie etait influencee par de nombreux facteurs. Elle passait de 4,2 ans pour les hommes a 5,7 ans pour les femmes, confirmant le caractere pejoratif du sexe masculin. Concernant les comorbidites, cette etude soulignait le role d’une cardiopathie ischemique (p < 0,001), d’une insuffisance cardiaque (p < 0,001), du diabete (p = 0,04) et d’un antecedent d’accident vasculaire cerebral (p = 0,026) associes. Par contre, l’hypertension arterielle, consideree comme representant un facteur de declin de la MA, n’influencait pas la maladie. En analyse multivariee, ajustee pour l’âge, le sexe, l’origine ethnique, l’existence d’une cardiopathie ischemique, d’une insuffisance cardiaque et d’un diabete, le deces etait correle : 1) au score MMSE au moment du diagnostic (≤ 17 : hazard ratio 2,67 [1,94-3,66], p < 0,001) ; 2) au score DRS (entre 5,5 et 17 : hazard ratio 2,04 [1,54-2,71, p < 0,001) ; 3) aux signes frontaux (hazard ratio 1,27 [1,03-1,55], p = 0,022) ; 4) aux signes extrapyramidaux (hazard ratio 1,35 [1,03-1,76], p = 0,028) ; 5) aux troubles de l’humeur (hazard ratio 1,4 [1,12-1,76], p = 0,004), 6/ a la deambulation (hazard ratio 1,45 [1,02-2,08], p = 0,04). Le declin de plus de 5 points de MMS par an etait egalement associe a une mortalite augmentee. En comparant les resultats de l’etude aux donnees de la mortalite dans la population des Etats-Unis, les patients atteints d’une MA avaient constamment une reduction de l’esperance de vie. Les causes de deces ne sont pas rapportees. La correlation inverse entre mortalite et score au MMS reflete probablement la duree d’evolution de la maladie et l’on peut s’interroger sur l’impact d’une prise en charge globale et plus encore medicamenteuse chez ces patients. Cette etude souligne l’importance des comorbidites dans la MA du sujet âge, et est utile pour le clinicien, en particulier pour decider de la mise en place de therapeutiques lourdes. De plus, la mise en evidence de facteurs pejoratifs associes permet de cibler une population plus a risque et d’adapter au mieux surveillance et traitements. La limitation principale de cette etude concerne le mode de recrutement et le caractere non representatif de la population dans son ensemble. De nouvelles etudes, idealement en population, devront preciser la duree de vie des malades atteints d’une maladie d’Alzheimer et evaluer l’impact sur la survie des therapeutiques symptomatiques de la MA ou des traitements des comorbidites. 1. Hui JS, Wilson RS, Bennett DA, Bienias JL, Gilley DW, Evans DA. Rate of cognitive decline and mortality in Alzheimer’s disease. Neurology 2003 ; 61 : 1356-61. 2. Wolfson C, Wolfson DB, Asgharian M, M’Lan CE, Ostbye T, Rockwood K, et al. Clinical Progression of Dementia Study Group. A reevaluation of the duration of survival after the onset of dementia. N Engl J Med 2001 ; 344 : 1111- 6. 3. Larson EB, Shadlen MF, Wang L, McCormick WC, Bowen JD, Teri L, et al. Survival after initial diagnosis of Alzheimer disease. Ann Intern Med 2004 ; 140 : 501-9.

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